ВЕРБЕНКО ВІКТОРІЯ АНАТОЛІЇВНА
УДК 615.895.8 + 616.8-008.6 + 616-07 + 616-085
Нейрокогнітивні розлади при шизофренії:
патогенез, клініка, діагностика, терапія
14.01.16 – психіатрія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Пріоритет доказової методології в сучасній медицині визначає значимість науково-дослідницьких задач, вирішення яких сприяє суттєвому підвищенню якості діагностики, лікування і профілактики психічних розадів (Н.А. Марута, 2001; С.І. Табачніков, 2002; Л.Н. Юрьева, 2002;
В.Я. Пішель, 2006; Т.А. Доброхотова, 2007).
Провідними напрямками сучасної нейропсихіатрії є вивчення механізмів патогенезу психічних розладів; виділення їх диференційно-діагностичних маркерів, які підвищують надійність ранньої діагностики; розробка нових терапевтичних моделей, котрі сприяють ефективності лікування, збільшують період ремісії та елімінують наслідки соціальної інвалідності (C. Arango, 1999; Т.А. Доброхотова, 2000, 2006; Р.Д. Энсилл, 2001; В.П. Самохвалов, 2003; G. Kempermann, 2004; EСNР, 2005; C. Tenn, 2005; А.М. Бачеріков, 2006; В.С. Бітенський, 2007).
Шизофренія залишається центральною проблемою в психіатрії протягом багатьох десятиліть, що зумовлено не тільки високою поширеністю захворювання серед загальної популяції (біля 1%), але і вираженим економічним збитком, пов¢язаним із соціально-трудовою дезадаптацією та інвалідизацією хворих (C. Arango, 1999; Л.Н. Юрьева, 2001; В.П. Самохвалов, 2003;
А.С. Аведисова, 2004; G. Kempermann, 2004; H. Mohler, 2004; И.Я. Гурович, 2005; EСNР, 2005; A.A. Fingelkurts, 2005; S.S. Newton, 2005; C. Tenn, 2005;
С.Н. Мосолов, 2006; В.Я. Пишель, 2007; О.А. Гильбурд, 2007). В зв¢язку з цим найбільше значення набувають дослідження, присвячені загальним біологічно важливим зрушенням в організмі хворого (Т.Б. Дмитриева, 1998; Р.Д. Єнсилл, 2001;О.С. Чабан, 2003; L.H. Tecott, 2005; C. Tenn, 2005; А.С. Тиганов, 2007). Слід зазначити, що базові нейронауки не вирішили усіх проблем шизофренії, але суттєво розширили методологічні і методичні основи її інтерпретації.
Завдяки активному впровадженню в клінічну практику сучасних методів діагностики шизофренії стало можливим співвідношення феноменологічних проявів психічних розладів з особливостями нейронального функціонування, церебрального метаболізму, міжпівкульових структурно-функціональних взаємовідношень та механізмами дії психотропних препаратів (L.D. Selemon, 1999; А.Н. Бачериков, 2003; А.П. Чуприков 2003; С.О. Кабанов, 2003; G.M. Davis, 2003; W.A. Phillips, 2003; В.А. Абрамов, 2004; А.С. Аведисова, 2004; И.Я. Гурович, 2004; Н.Г. Незнанов, 2004; О.К. Напрєєнко, 2005; А.Б. Смулевич, 2005; R.W. Buchanan, 2005; S.R. Marder, 2005; B.J. Sadock, 2005; Т.А. Доброхотова, 2006; В.Д. Мишиев, 2006; С.Н. Мосолов, 2006; М.Ю. Попов, 2006; О.Г. Сиропятов, 2007).
В останні роки особлива увага при вивченні цього захворювання приділяється когнітивним і/або нейрокогнітивним порушенням, які мають велике значення в загальній структурі симптоматики шизофренії (J.M. Gold, 1993; Т.Е. Goldberg, 1995; M.F. Green, 1996; B. Gallhofer, 1999; D.I. Velligan, 1999; М.В. Магометова, 2000; А.С. Аведисова, 2001, 2002; И.Я. Гурович, 2001; С.Н. Мосолов, 2001; С.О. Кабанов, 2003; S.M. Mariani, 2004; M.M. Kurtz, 2005). Разом з цим до останнього часу суперечним залишається питання щодо категоріальної диференціації когнітивних і нейрокогнітивних порушень при шизофренії.
Відсутність загальної концепції ролі і внеску нейрокогнітивних розладів у структуру психопатологічних симптомів при шизофренії суттєво обмежує діагностичні і лікувальні можливості в сучасній клінічній практиці.
Вищесказане підкреслює актуальність і доцільність проведення дослідження, присвяченого вивченню патогенетичних механізмів, клініко-типологічних аспектів діагностики нейрокогнітивних порушень при різних формах шизофренії, критеріїв підбору і контролю лікувальної схеми. Для реалізації подібного дослідження адекватним представляється підхід, який поєднує в собі методологічні можливості психіатрії, нейропсихології і нейрофізіології.
Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками наукових досліджень кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського і пов¢язана з темами: “Еволюційні, генетичні, нейрофізіологічні, етнічні і комунікаційні аспекти психічних розладів” (№ державної реєстрації 0102U001051), “Клінічний і патогенетичний поліморфізм психічних і поведінкових розладів” (№ державної реєстрації 0107U001254).
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування хворих на шизофренію на основі комплексного патогенетичного дослідження нейрокогнітивних розладів в структурі психопатологічних проявів різних форм захворювання.
У відповідності з метою роботи були визначені наступні завдання:
1. Систематизувати загальні закономірності патогенетичних механізмів нейрокогнітивних розладів при шизофренії на основі існуючих природнонаукових методологічних підходів до їх вивчення.
2. Дослідити структуру психопатологічних проявів у хворих з різними формами шизофренії (простою, параноїдною і кататонічною) на основі реалізації комплексного (психометричного, катамнестичного, нейропсихологічного і нейрофізіологічного) підходу.
3. Розробити і впровадити в клінічну практику методи діагностики нейрокогнітивних розладів при шизофренії.
4. Розробити теоретичну інтегративну модель патогенезу нейрокогнітивних розладів при шизофренії.
5. Дослідити ефективність терапії шизофренії на основі вивчення внеска нейрокогнітивних розладів у феномен міжіндивідуальної чутливості до проводимої антипсихотичної терапії.
6. Розробити патогенетично обґрунтований метод медикаментозної корекції нейрокогнітивних розладів при шизофренії.
7. Впровадити та оцінити ефективність розроблених методів діагностики і терапії.
Об¢єкт дослідження – нейрокогнітивні розлади у хворих на шизофренію.
Предмет дослідження – патогенетичні механізми нейрокогнітивних розладів у структурі психопатологічних проявів шизофренії; методи діагностики і лікування нейрокогнітивних розладів у пацієнтів з простою, параноїчною, кататоничною формами шизофренії.
Методи дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-катамнестичний, психодіагностичний, нейропсихологічний, нейрофізіологічний, статистичний.
Основним діагностичним методом дослідження був клініко-психопатологічний. В його рамках проводилось інтерв'ю, аналізувалися стан хворого під час обстеження: провідні скарги; соматичний, неврологічний і психічний статуси; динаміка психічного стану в процесі лікування.
Клініко-катамнестичний метод включав в себе вивчення анамнезу та історії захворювання: особливості спадкової обтяженості психічною патологією, наявність пре-, анте – і постнатальної патології, мінімальних неврологічних порушень раннього онтогенезу, характер поведінки в школі, відношення до навчання; особливості дебютування психотичних порушень; динаміку клінічної картини всього періоду захворювання з виділенням провідної симптоматики; психопатологічну характеристику попередніх приступів захворювання, їхню кількість; якість та особливості ремісійних періодів; наявність і характер дефіцитарних змін особистості; об¢єм і характер отриманої стаціонарної і амбулаторної психіатричної допомоги, ефективність проведеного лікування.
З метою стандартизованої оцінки психічних розладів застосовували: шкалу PANSS (С.Н. Мосолов, 2001), шкалу оцінки тяжкості захворювання CGI-S, шкалу загального клінічного враження про зміни стану CGI-I. Дані шкали використовувались як оціночний, але не діагностичний інструментарій дослідження. Їх використання допомагало оцінити ступінь виразності основних психопатологічних симптомів у групі досліджуваних пацієнтів.
Оцінку стану вищих психічних функцій (ВПФ) проводили за традиційною схемою нейропсихологічного обстеження, розробленою в школі О.Р. Лурії (Э.Г. Симерницкая, 1985; Е.Д. Хомская, 1994; А.В. Семенович, 1997; Л.И. Вассерман, 1997, 2006, 2007). Порушення оцінювали якісно і кількісно. Кількісна оцінка одержаних в експерименті даних характеризувала ступінь виразності порушень функції.
Для дослідження нейрофізіологічних аспектів і функціонального стану мозку застосовано комп'ютерну електроенцефалографію (ЕЕГ) (програма Expert ТМ; електроенцефалографи серії “Expert”, 2006). Аналізували наступні характеристики ЕЕГ: 1) індекс альфа – і бета – частотних діапазонів поканально (в%); 2) амплітуду хвиль альфа – і бета – частотних діапазонів поканально
(в мкВ); 3) коефіцієнт активації (КА) (Э.В. Мельник, 1998; C.Colombo, 1989; R. Hoffman, 1991).
Математико-статистичний аналіз даних здійснювався за методами описової статистики (визначення середнього по групі і стандартного відхилення); непараметричної статистики (таблиця поєднаних ознак з використанням ч2-критерію, критерію Вілкоксона і критерію Манна-Уїтні). Статистичну обробку результатів проводили з використанням статистичного пакету BIOSTAT (універсальний пакет для медичних досліджень), адаптованого для роботи на ПК в операційній системі Windows. З метою проведення багатомірного статистичного аналізу використовували спеціалізований статистичний пакет SPSS for Windows (версія 13.0).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі багаторічного клінічного дослідження науково обгрунтовано, розроблено і реалізовано інтегративний підхід, який поєднує в собі методологічні можливості психіатрії, нейропсихології і нейрофізіології. Вперше розроблена модель патогенетичних механізмів нейрокогнітивних розладів у структурі психопатологічних симптомів при шизофренії, яка реалізує принципи міждисциплінарного підходу, що поєднує психометричні, нейрофізіологічні і нейропсихологічні методи обстеження та їх інтерпретації в єдиному полі клінічного аналізу феноменології хвороби.