На основании всего вышеперечисленного можно поставить следующий клинический диагноз: Нейроэндокринный синдром с вторичными поликистозными яичниками. Первичное бесплодие в браке.
Дифференциальный диагноз
Вторичные поликистозные яичники.
Жалобы: На нарушение менструальнрй функции, избыточное оволосение, бесплодие.
Анамнез: Возникает либо в пубертатном, либо в репродуктивном возрасте. Наблюдается хронологическая связь между началом заболевания и стрессовым состоянием (начало половой жизни, психические травмы, роды, аборты, может быть следствием острой и хронической инфекции).
Объективное обследование: Характерное строение скелета ( широкие плечи, узкий таз, гипопластичные молочные железы), избыточное оволосение- волосы на внутренней и наружней поверхности бедер, по белой линии живота, на верхней губе.
Гинекологическое обследование: Менархе нормальное, но в дальнейшем происходит нарушение менструальной функции по типу гипо-, олиго-, опсо-, аменореи. Чаще вторичное бесплодие. При осмотре наружных половых органов может быть гипертрофия клитора.
Дополнительное обследование:
1. Исследование гормонов плазмы крови: соотношение ЛГ к ФСГ более 2,5-3, повышен уровень ДГЭА.
2. Эхография малого таза: двухстороннее увеличение яичников при гипопластической матке.
3. УЗИ яичников: увеличение объема яичников, строма гиперплазирована, имеются более 10 атрофичных фолликулов расположенных по периферии под утолщенной капсулой.
4. Лапароскопия: увеличены размеры яичников, они имеют сглаженную, утолщенную, жемчужно-белесоватую капсулу.
Тактика: восстановление репродуктивной и менструальной функций.
1. Консервативное лечение: гормонотерапия- применение КОК
2. Стимуляция овуляции- клостилбегитом
3. При неэффективности консервативного лечения требуется хирургическое лечение- клиновидная резекция яичников.
Болезнь Иценко-Кушинга.
Жалобы: На избыточную массу тела, на наличие розовых стрий на теле, акне, избыточное оволосение, нарушение менструального цикла, мышечную слабость, артериальную гипертензию, боли в позвоночнике и костях.
Анамнез: Может возникнуть в любом возрасте. Могут предшествовать психические и физические травмы, нейроинфекции, интоксикации, стрессы.
Объективное обследование: Ожирение с отложением жировой ткани на животе в виде фартука; «лунообразное» лицо; на коже живота, в подмышечной области, в области плечевого пояса, бедер и ягодиц розовые стрии; отек нижних конечностей; гирсутизм- рост усов, бороды, оволосение на груди и лобке по мужскому типу; изменения в костной ткани- остеопороз, деформация трубчатых костей, тел позвонков; повышение артериального давления; атрофия мышц (отвисший живот, дряблые мышцы- вплоть до того, что больной не может встать); нарушение психической деятельности- эйфория, раздражительность, плаксивость.
Гинекологическое обследование: Нарушение менструальной функции по типу опсо-, олиго-, аменореи; при обследовании половых органов гиперемия или цианоз слизистых облочек половых органов; гипотрофия матки. Характерно первичное или вторичное бесплодие.
Дополнительные методы обследования:
1. Рентгенография: Остеопороз костей.
2. Радиоиммунологическое исследование: повышение АКТГ
3. Диагностические проба с дексаметозоном: при положительной будет снижение экскреции 17-ОКС
4. Лапароскопия: склероз белочной оболочки яичников
5. Общий и биохимический анализ крови: снижение количества лимфоцитов и эозинофилов, повышение количества гранулоцитов, полицитемия, повышение гемоглобина, снижение калия.
6. Проба с АКТГ: при положительной повышение содержания кортизола в крови и снижение экскреции с мочой.
7. УЗИ надпочечников: билатеральное увеличение надпочечников.
Тактика: Направлено на блокаду секреции АКТГ или кортикостероидов.
1. Медикаментозная терапия:
- Антисеротониновые препараты (Парлодел, Метерголин)
- Адренолитические препараты
2. Лучевая терапия
3. При прогрессировании болезни- адреналэктомия
Адренобластома
Жалобы: на нарушение менструальной функции, избыточное оволосение, грубость голоса, бесплодие, при осложнениях на боль внизу живота.
Анамнез: Заболевание развивается медленно, все клинические симптомы проявляются постепенно. Как правило у пациенток до 20 лет.
Объективное обследование: признаки дефеменизации- уменьшение молочных желез; признаки маскулинизации- грубый голос, оволосение по мужскому типу; контуры тела и лица имеют мужские черты, мало подкожно- жировой клетчатки.
Гинекологическое обследование: аменорея, бесплодие, повышенное либидо. Гипертрофия клитора. При влагалищно- абдоминальном обследовании опухоль определяется сбоку от матки, она односторонняя, подвижная, безболезненная, диаметром от5 до 20 см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью.
Дополнительное обследование:
УЗИ: неоднородное внутреннее строение с множественными гиперэхогенными участками и гипоэхогенными включениями.
Тактика: Оперативное лечение зависит от возраста больной.
У девочек и пациенток репродуктивного возраста- удаление придатков матки с пораженной стороны.
У больных в постменопаузе - надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Лечение больной
Цель лечения: восстановление репродуктивной и менструальной функций.
1.Вследствии неэффективности консервативной терапии (стимуляция Клостилбегитом) показано хирургическое лечение в объеме: двусторонняя клиновидная резекция яичников.
2.После операции курс ЛФК, физиотерапии.
Предоперационный эпикриз.
… 26 лет поступила с диагнозом: Нейроэндокринный синдром с вторичными поликистозными яичниками? Первичное бесплодие в браке.
Жалобы на момент поступления: на нарушение менструальной функции( в течении последних пяти лет менструации приходят нерегулярно – 1 раз в два месяца); на избыточный рост волос на верхней губе, по белой линии живота и на внутренней и наружной поверхности бедер; на отсутствие беременности в течении 8 месяцев при наличии регулярной половой жизни в браке без предохранения.
Больная прошла общеклиническое обследование и ей необходима лапароскопия для уточнения диагноза с возможным переходом на оперативное вмешательство.
Объем операции: Двусторонняя клиновидная резекция яичников.
Лапароскопия № 246.
Наркоз в.в. Наложен пневмоперитонеум 4000 мм СО2.
Передне-маточное пространство без патологии. Позадиматочное пространство без патологии. В брюшинных карманах эндометриоза нет. Выпота в брюшной полости нет. Видны крестцово-маточные связки, без патологии, эндометриоза нет, спаек нет. Матка видна, форма правильная размеры 4.2х3,2х3.9. Правые придатки: яичник виден 4.2х2.4х2.5, плотная белочная капсула. Маточная труба просматривается на всем протяжении, форма не изменена, фимбрии выражены. Цвет нормальный. Раствор индигокармина проник в трубу и излился в брюшную полость. Левые придатки: яичник виден 4.5х2.1х2.7, плотная белочная капсула. Маточная труба просматривается на всем протяжении, форма не изменена, фимбрии выражены. Цвет нормальный. Раствор индигокармина проник в трубу и излился в брюшную полость.
Лапароскопический диагноз: НЭС с вторичными поликистозными яичниками.
Оперативное вмешательство: Двусторонняя клиновидная резекция яичников.
Реабилитация
1. Диане 35 по схеме контрацепции в течении 3 месяцев.
2. Базальная термометрия после гормонотерапии для решения вопроса о стимуляции овуляции.
3. Контроль УЗИ- фолликулогенез через 4 месяца.
4. Продолжить курс рассасывающей терапии.
Прогноз
Прогноз для работоспособности и жизни благоприятный, так как данное состояние не угрожает жизни больного. Для менструальной, половой и детородной функции при соблюдении всех рекомендаций благоприятный.
Литература
1. Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г.
2. В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
3. Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г.
4. В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
5. К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994.
6. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. – М., 1977.
7. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.
8. Гинекология под ред. Савельевой Г.М.