Больные, не способные обслуживать себя (например, младенцы, лица, находящиеся под присмотром медсестры в домашних условиях, и умственно отсталые), особенно чувствительны к внезапному возникновению НКГОК. Невозможность самостоятельного потребления воды при неспособности контактирования с окружающими маскирует ранние симптомы и признаки заболевания. У значительного числа больных НКГОК развивается без какой-либо явной причины; в большинстве случаев выявляется сахарный диабет, возникший в зрелом возрасте.
3. Провоцирующие факторы
Известно, что даже незначительная инфекция верхних дыхательных путей или гастроэнтерит может спровоцировать ДКА; для возникновения же НКГОК обычно требуется более серьезное предшествующее заболевание. Провоцирующим фактором часто бывает инфекция, особенно грамотрицательная пневмония. Другие провоцирующие факторы включают инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечное кровотечение, острый пиелонефрит, острый панкреатит, уремию, субдуральные гематомы и окклюзию периферических сосудов. У больных с развивающейся НКГОК часто имеет место хроническое заболевание (особенно почечное и сердечнососудистое).
С возникновением НКГОКсвязывают применение различных препаратов. Большинство этих препаратов являются дегидратирующими агентами или вызывают побочные реакции, а именно: нарушают высвобождение инсулина из поджелудочной железы или влияют на периферические эффекты инсулина. Две последние характеристики в полной мере относятся к тиазидным диуретикам и диазоксиду, которые хорошо известны как причинные факторы НКГОК. Другие препараты, связываемые с возникновением этого синдрома, включают стероидные соединения, дифенилгидантоин, маннитол, циметидин, пропранолол и иммуносупрессоры. К числу причинных агентов НКГОК относятся также блокаторы кальциевых каналов, такие как веропамил, дилтиазем и нифедипин. Дифенилгидантоин не следует применять для лечения судорог у больных с НКГОК.
Клинические состояния, способные привести к тяжелой дегидратации и (или) чрезмерной нагрузке глюкозой, могут обусловить возникновение данного синдрома у больных без диабета. Они включают обширные ожоги, тепловой удар, гипотермию, состояния, связанные с проведением перитонеального диализа или гемодиализа при использовании гипертонических растворов глюкозы, а также с парентеральным питанием; эти состояния чаще всего наблюдаются у госпитализированных больных.
В отдельных случаях в анамнезе имеются указания на потребление больным огромных количеств сахаросодержаших жидкостей. У подобных больных обычно отмечаются повышенная возбудимость и меньшая степень дегидратации, чем у других больных с НКГОК.
Продромальный период при развитии НКГОК бывает более продолжительным, чем при ДКА. Метаболические изменения происходят в течение многих дней, а порой и нескольких недель. Почти всегда присутствуют симптомы полиурии, полидипсии и нарастающей летаргии, однако они могут остаться нераспознанными. Ввиду недостаточного развития кетоацидоза и отсутствия его клинических проявлений предшествующий патологический процесс может оставаться нераспознанным до тех пор, пока не возникнет ступор или кома. Главное, что обращает на себя внимание врача у таких больных, является снижение реактивности.
Физические признаки
Специфических физических признаков, связанных с НКГОК, не существует. Практически у всех больных имеет место значительная дегидратация. Обычные признаки дегидратации включают сухость слизистых оболочек, сморщенность языка, отсутствие потения, а также спадение и мягкость глазных яблок. Могут присутствовать постуральная гипотензия и рефлекторная тахикардия. У 1/3 больных имеют место сосудистый коллапс и шок. Шок особенно часто наблюдается в присутствии грамотрицательной пневмонии. У 1/3 больных отмечается также повышение температуры. Характер дыхания вариабелен. Дыхание Куссмауля нехарактерно для неосложненной НКГОК, но гипервентиляция может присутствовать у ацидотичного (по другим причинам) больного. Обычно наблюдается поверхностное дыхание при его учашении и одышке. Запах ацетона изо рта отсутствует.
Наиболее выражены неврологические признаки. Практически у всех больных отмечается некоторое расстройство мышления, начиная от неточных ответов на те или иные вопросы и кончая спутанностью сознания, сонливостью, ступором или комой. Чем выше осмолярность крови, тем больше заторможенность больного. Средняя осмолярность у коматозных больных с НКГОК составляет 380 мОсм/кг. Угнетение сознания не коррелирует с концентрацией глюкозы, плазменным рН или параметрами СМЖ. Отсутствие комы вовсе не исключает наличия синдрома, поэтому следует сохранять высокую степень настороженности в отношении диагноза НКГОК и всех больных с ментальными нарушениями.
Наиболее часто наблюдаемыми очаговыми признаками являются односторонние расстройства чувствительности и (или) гемипарез. Примерно у 15% больных отмечается судорожная активность, обычно очагово-моторного типа (85%). Могут возникать судороги по типу «grandmal». Могут наблюдаться тремор, мышечные подергивания и различные другие неврологические аномалии, в том числе афазия, гиперрефлексия, мышечная слабость, угнетение глубоких сухожильных рефлексов, положительная плантарная реакция и ригидность затылка. По данным в одной серии наблюдений Arieff и Carroll, у 12 из 33 больных с НКГОК вначале был поставлен диагноз «вероятно, острый инсульт». Этот диагноз не подтвердился ни у одного из них.
Если учесть средний возраст таких больных и частоту неврологических симптомов, то столь частый ошибочный диагноз инсульта или синдрома органического поражения мозга не вызывает удивления. НКГОК следует заподозрить у каждого пожилого и дегидратированного больного с гипергликемией или гликозурией, особенно в случае умеренного диабета получения терапии диуретиками или глюкокортикоидами.
4. Лабораторные данные
Диагноз обычно подтверждается при лабораторных исследованиях. Основными показателями при этом являются концентрация глюкозы в крови, сывороточный уровень кетонов и осмолярность сыворотки. Предварительная оценка сахара в крови и кетонов сыворотки может быть быстро получена у постели больного с помощью нитропруссидного теста и тест-полоски с реагентом на глюкозу. Дополнительные исследования включают полный клинический анализ крови и определение уровня электролитов, содержания азота мочевины в крови, креатинина и артериальных газов.
Измеренная осмолярность обычно превышает рассчитанное значение, поэтому при наличии возможности необходимо получить ее лабораторное определение.
Уровень электролитов сыворотки вариабелен. Сывороточное содержание натрия колеблется от 120 до 160 мЭкв/л, но поскольку потеря воды происходит при избытке натрия в процессе осмотического диуреза больной почти всегда бывает гипертоничным. Следует помнить, что при каждом повышении уровня глюкозы крови на 100 мг/дл натрий снижается на 1,6 мЭкв/л. Истощение запасов общего калия неизбежно и обычно бывает тяжелым. Потеря калия при НКГОК превышает таковую при ДКА ввиду большей продолжительности осмотического диуреза, а также из-за желудочно-кишечных потерь и (иногда) применения калийуретических препаратов.
Уровень азота мочевины почти всегда повышен из-за уменьшения экстрацеллюлярного объема и вследствие предшествующего заболевания почек. Начальный уровень азота мочевины, составляющий 60–90 мг/дл, повышается пропорционально увеличению содержания креатинина в крови. Отношение азота мочевины к креатинину может составлять 30:1. С замещением объема потерянной жидкости преренальная азотемия разрешается, однако у 60–80% больных содержание шлаков крови продолжает увеличиваться, что отражает хроническое поражение почек.
Наличие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением кетоновых тел, нехарактерно для НКГОК, однако может иметь место ацидоз иного происхождения. По данным большинства исследований, 30–40% больных имеют умеренно выраженный метаболический ацидоз, связанный с накоплением в крови молочной кислоты или с уремией. Однако в значительном числе таких случаев причина ацидоза остается невыясненной. Сообщалось о резком повышении креатинфосфокиназы у больных с НКГОК вследствие осложнения, связанного с рабдомиолизом.
Ввиду высокой частоты предшествующих хронических заболеваний необходим тщательный поиск провоцирующих факторов. При этом проводятся анализ мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, посевы крови, мочи и мокроты. В связи с частым присутствием лихорадки и неврологических симптомов, включающих ригидность затылка, может потребоваться спинномозговая пункция для исключения менингита. В типичных случаях в СМЖ определяются нормальное давление ликвора, существенно повышенный уровень глюкозы (обычно 50% от сывороточного уровня), нормальное или несколько повышенное содержание белка; осмолярность сыворотки идентична осмолярности плазмы.
5. Лечение
Лечение НКГОК, как и любого жизнеугрожающего состояния, требует постоянного контроля и внимания к малейшим изменениям клинических показателей. Очень важное значение имеют серийные определения глюкозы, электролитов и осмолярности сыворотки. Рекомендуется регистрация жизненно важных параметров и реакции больного на проводимые терапевтические мероприятия. Специфические задачи лечения НКГОК включают коррекцию гиповолемии и дегидратацию, восстановление электролитного баланса, снижение сывороточного уровня глюкозы и гиперосмолярности. Желаемыми результатами лечения, которые обычно достигаются в течение 36 чfcjd, являются уровень сахара крови в 250 мг/дл, осмолярность сыворотки в 320 мОсм/кг и диурез не менее 50 мл/ч.
Применение жидкостей
Единого мнения в отношении адекватного состава внутривенной жидкости, используемой в начале заместительной терапии, не существует. Некоторые авторы рекомендуют использование изотонического раствора хлорида натрия (0,9% NaCI), другие же предлагают применять полунормальный физиологический раствор (0,45% NaCI). Рекомендующие изотонический раствор считают, что наиболее срочного лечения в подобных случаях требует гиповолемический шок. Хотя больной с НКГОК теряет слишком много жидкости вместе с растворенными в ней веществами и является гипертоничным, нормальный физиологический раствор остается для него гипотоничным; 80% изотонической жидкости остается в экстрацеллюлярном компартменте. Применение растворов этого типа способствует коррекции дефицита объема внеклеточной жидкости, стабилизирует кровяное давление и поддерживает адекватный диурез. Как только это будет достигнуто, можно ввести гипотонический раствор с целью обеспечения свободной воды для коррекции дефицита ее внутриклеточного объема.