Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Урологии
Зав. кафедрой д.м.н.
Доклад
на тему:
«Некоторые проблемы неотложной помощи при заболевании почек»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
1. Острый пиелонефрит
2. Почечные камни
3. Проблемы, связанные с оказанием неотложной помощи при пересадке почек
Литература
1. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Термин "острый пиелонефрит" используется для описания клинических нарушений, при которых имеется воспаление почечной паренхимы (тубулоинтерстициальная область) в сочетании с микробной инфекцией. Заболевание чаще встречается у детей, у молодых сексуально активных женщин и пожилых мужчин с обструктивной уропатией. Инфекция попадает в почки либо гематогенным путем, либо через нижние отделы мочевого тракта. Восходящий пиелонефрит часто наблюдается у пациентов, имеющих уретеровезикальный рефлюкс или обструктивное поражение мочеполовой системы.
Диагностика
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется лихорадкой, ознобом, болью в боковых отделах живота, отсутствием аппетита и тошнотой, что часто сочетается с учащенным мочеиспусканием, сопровождающимся чувством жжения. При объективном исследовании обнаруживаются гипертензия, признаки дегидратации и болезненность в пояснице. Микроскопическое исследование осадка мочи обычно устанавливает наличие агрегатов лейкоцитов, а иногда и значительные скопления этих форменных элементов крови. Гематурия и протеинурия не являются определяющими в картине острого пиелонефрита. У пациентов с подозрением на острый пиелонефрит проводится бактериологическое исследование мочи и крови. В большинстве случаев при посеве мочи и крови выделяются одни и те же микроорганизмы.
Лечение
Пациент с интоксикацией, гипотензией или неспособностью принимать препараты внутрь, у которого ставится диагноз острого пиелонефрита, должен быть госпитализирован. Назначается внутривенное введение жидкости, количество которой в первый день должно на 2—3 л превышать поддерживающую потребность в жидкости. Пероральная гидратация вначале не практикуется ввиду анорексии, тошноты и рвоты. После получения результатов посева мочи и крови приступают к внутривенной антибиотикотерапии. Поскольку в 80 % случаев при посевах выделяется Е. coli, эмпирическое лечение начинают с ампициллина или одного из цефалоспоринов; позднее, в случае нечувствительности микроорганизма к данному препарату, антибиотик заменяется. Большинство больных может быть выписано из госпиталя через 2—3 дня с продолжением приема антибиотиков дома в течение 2 недель. Через неделю после прекращения приема антибиотиков следует получить результаты исследования мочи на микрофлору, чтобы убедиться в отсутствии остаточного очага, способного привести к рецидиву инфекции.
Прогноз
Для пациентов с острым пиелонефритом прогноз обычно благоприятный. Однако в определенных группах повышенного риска (пожилые пациенты, страдающие диабетом, с обструктивными поражениями или предшествующим заболеванием почек) могут возникнуть серьезные последствия (например, папиллярный некроз или эмфизематозный пиелонефрит), требующие хирургического вмешательства. У больных с рецидивами острого пиелонефрита проводится анатомическая оценка мочевыводящих путей. При таких состояниях, как уретеровезикальный рефлюкс или обструктивные повреждения, требуется хирургическая коррекция для предупреждения прогрессирования заболевания до конечной стадии почечной недостаточности.
2. ПОЧЕЧНЫЕ КАМНИ
Пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, часто поступают в отделение неотложной помощи с симптомами острых болей в животе или в боку. Камни, образовавшиеся в почечной лоханке, проходят по мочеточнику и выделяются с мочой. Они задерживаются в мочевыводящих путях, возникают обструктивная уропатия и вторичная инфекция. Камни менее 6 мм в диаметре проходят спонтанно.
Диагностика
Абдоминальная боль, имеющая характер колик и иррадиирующая в поясницу, пах, мошонку или половые губы, является классическим симптомом. Боль часто сочетается с макро- или микрогематурией. Абдоминальные боли нередко сопровождаются отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой. При объективном исследовании могут обнаруживаться признаки обезвоживания, гипотензия, тахикардия, болезненность в реберно-позвоночном треугольнике и ослабление шумов кишечной перистальтики вследствие кишечной непроходимости. Хотя для почечной колики характерна исключительно интенсивная боль, всегда следует исключить патологию брюшной полости, прежде всего расслоение аневризмы брюшной аорты. При анализе мочи обычно обнаруживаются эритроциты (но не в виде скоплений) или белок. В тех случаях, когда наслаивается инфекция, может встретиться бактериурия. Анализ сыворотки крови может выявить предшествующие метаболические нарушения, например, гиперкальциемию, гипофосфатемию или гиперурикемию. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить рентгеноконтрастные камни в почечной лоханке или в мочевыводящих путях. Рентгеноконтрастные камни распознают на пиелограмме по дефектам наполнения. Выполнение внутривенной пиелографии следует избегать у пациентов с аллергией к контрастным веществам и у лиц с недостаточной функцией почек. В таких ситуациях полезной альтернативой может служить ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.
Лечение
Лечение пациентов с почечными камнями разделяется следующим образом: 1) неотложная терапия; 2) избирательные процедуры удаления камня; 3) предупреждение рецидива.
Неотложная терапия
Поскольку 90 % камней удаляется спонтанно, лечение направлено на снятие боли и обеспечение адекватной гидратации. Адекватная аналгезия и снятие страха обеспечиваются внутримышечным или внутривенным введением морфина или меперидина, что способствует более легкому отхождению камня. В отделении неотложной помощи внутривенно вводятся солевые растворы для обеспечения диуреза в 100—200 мл/ч. Большинство пациентов с почечной коликой могут быть выписаны под наблюдение уролога. Их следует проинструктировать в отношении использования сита при мочеиспускании с целью сбора камней для химического анализа. Показанием к госпитализации служит следующее: 1) постоянная боль, требующая непрерывного введения наркотических средств; 2) инфекция мочевого тракта; 3) наличие камня более 6 мм в диаметре; 4) нарушение функции почек; 5) недостаточная визуализация блокированной почки на внутривенной пиелограмме.
Избирательные мероприятия по удалению камня
В тех случаях, когда камень не выходит в течение 2—3 дней госпитализации и у пациента продолжается почечная колика, констатируется обструкция оттока мочи, возникновение гидронефроза; при этом рекомендуется хирургическое удаление камня. Возможность литотрипсии имеется в крупных медицинских центрах. Этот вид лечения сокращает до минимума срок госпитализации и предупреждает хирургические осложнения, связанные с исследованием почек и мочевого тракта.
Предупреждение рецидива
Профилактическая терапия направлена на причинный фактор предшествующего заболевания. Например, если гиперпаратиреоидизм ответственен за рецидив формирования камней, то удаление паратиреоидной аденомы хирургическим путем является лечением выбора. У пациентов с идиопатической гиперкальциурией назначение диеты с низким содержанием соли и кальция в комбинации с тиазидовыми диуретиками [гидрохлортиазид (гидроДИУРИЛ), 50 мг/сут] уменьшает частоту рецидива кальциевых камней. Назначение триамтеренов (диазид) или петлевых диуретиков (фуросемид) и этакриновой кислоты следует избегать, так как они способствуют формированию камней. Для предупреждения образования оксалатных камней пациент должен ограничить употребление продуктов с высоким содержанием оксалатов (шпинат, ревень, свекла, чай, шоколад, арахис и арахисовое масло) и получать пиридоксин (300 мг/день) и аллопуринол (300 мг/день). Так как аскорбиновая кислота метаболизируется в организме до оксалата, применение витамина С у таких пациентов противопоказано. Для предупреждения образования уратовых камней рекомендуются аллопуринол, обильное питье и ощелачивание мочи. Для профилактики цистиновых камней (помимо обильного питья и ощелачивания мочи) у некоторых больных эффективно применение пеницилламина. У больных с почечным канальцевым ацидозом рекомендуются добавление солей бикарбонатов или цитратов и коррекция гипокалиемии.
3. ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕСАДКЕ ПОЧЕК
Поскольку врачу неотложной помощи вряд ли приходится повседневно сталкиваться со всем комплексом медицинских проблем, связанных с пересадкой почек, в данном разделе мы рассмотрим лишь некоторые из них, а именно: 1) реанимацию потенциального донора перед забором органа; 2) острое отторжение почечного трансплантата; 3) инфекционные осложнения; 4) другие осложнения, требующие неотложного вмешательства.
Реанимация потенциального донора органов
В настоящее время забор органов по законам большинства штатов может осуществляться после констатации смерти мозга у донора, тогда как его сердце продолжает биться, а почки перфузируются и оксигенируются собственной кровью. Смерть мозга может быть установлена только после проведения реанимации, стабилизации состояния и помещения пациента в госпиталь. Разумеется, врачи неотложной помощи должны проводить энергичные реанимационные мероприятия у всех пострадавших с повреждением мозга, не учитывая данный прогноз.