Как уже указывалось, следует спросить пациента об употреблении запрещенных препаратов и алкоголя. Запрещенные препараты, содержащие фенциклидин, ЛСД, мескалин, амфетамины или кокаин, могут вызывать острый токсический психоз. Другие препараты, которыми нередко злоупотребляют, например барбитураты, бензодиазепины, метаквалон, глютетимид, способны вызвать спутанность сознания или делирий при интоксикации или их отмене. Многие снотворные (особенно препараты с непродолжительным действием, а также алкоголь) ассоциируются с тяжелыми абстинентными симптомами.
Поданным Rund и Summers, 15—20 %пациентов ОНП отвечают диагностическим критериям злоупотребления алкоголем. Врачами ОНП распознаются многие синдромы, связанные со злоупотреблением алкоголем. Такие синдромы включают интоксикацию, делирий, галлюцинации, алкогольное нарушение памяти, параноидное поведение и деменцию.
У подобных пациентов даже при отсутствии спиртового запаха изо рта целесообразно определение содержания алкоголя в крови. С этой целью могут использоваться и другие тесты с применением анализаторов выдыхаемого воздуха и специально обработанных бумажных полосок.
4. Оценка ментального статуса
Исследование аномального психического состояния предполагает наличие органической основы аномального мышления или поведения. Значительную часть информации при оценке ментального статуса врач ОНП получает уже в первой беседе с пациентом (табл.1). Во время этой беседы врач наблюдает за поведением пациента. Аффективная лабильность с частым переходом от крика к дурашливой шутливости (со многими промежуточными стадиями между ними), необходимость повторять простые вопросы, раздражительность и отсутствие контакта или недостаточная контактность пациента могут указывать на острые поведенческие нарушения, связанные с органическими факторами.
При оценке ментального статуса в ходе такой беседы врач ОНП отмечает степень сохранности сознания, спонтанность речи, характер поведения, общее физическое состояние пациента, внимание, надежность анамнестических данных и способность осмысленного восприятия речи [Zun и Gold, 1986]. Такие данные обычно легко получить в процессе сбора анамнеза. Более традиционное исследование метального статуса включает оценку ориентации, памяти, интеллекта, суждения и эмоциональных реакций.
Таблица 1. Оценка ментального статуса в отделении неотложной помоши (в общих чертах)
· Поведение
· Что делает пациент во время беседы с врачом
· Эмоции
· Какие чувства проявляет пациент в ходе беседы
· Ориентация
· Понимает ли пациент, что с ним происходит, где и когда
· Речь
· Понимает ли пациент, что ему говорят; можно ли понять его самого Память
· Может ли больной вспомнить анамнестические данные недавнего и отдаленного прошлого
· Согласованность мышления
· Есть ли смысл в высказываниях пациента
· Аномалии восприятия
· Не ощущает ли пациент необычные сенсорные феномены
· Способность к суждению
· Способен ли пациент принимать разумные решения
Врач должен сравнить данные непосредственного наблюдения за пациентом с информацией, полученной от членов его семьи и друзей. Документирование ориентации пациента включает оценку внимания, способности сконцентрироваться на специфической задаче, а также традиционную оценку той или иной личностью места и времени. На неврологическую патологию могут указывать речевые затруднения, в том числе трудности при произношении слов, при чтении и письме, а также при подборе слов. Память оценивается в трех категориях: моментальная, недавняя и отдаленная. Моментальную память оценивают, попросив пациента повторить ряд цифр в восходящем и нисходящем порядке. Недавнюю память можно проверить, попросив пациента повторить три слова, логически не связанные между собой, сразу же, а затем через несколько минут разговоров на другие темы — еще раз. Можно также попросить пациента рассказать о событиях, имевших место несколько часов назад, при условии, что их свидетелем был не только пациент, но и обследующий. Отдаленную память можно оценить по рассказу пациента о его прежних местах жительства, занятиях или исторических событиях, произошедших в ранние периоды его жизни. Тесты на память должны включать некоторые подробности, касающиеся известных личностей, национальных и международных событий: обследующий должен иметь возможность верифицировать сообщаемые пациентом факты.
Исследование высших познавательных функций обычно включает оценку общей эрудиции пациента, умения считать в уме (особенно вычитать) и способности произносить слова по слогам, как в прямом, так и в обратном порядке. Больные с существенной патологией мозга часто испытывают затруднения при выполнении таких задач, как произношение слов по слогам в обратном порядке или счет в уме. Аффективность пациента или внешние эмоциональные проявления оцениваются по преобладанию в них грусти, эйфории или тревоги. Это имеет особое значение при дифференцировании познавательных нарушений, вызванных депрессивным состоянием, и деменции вследствие значительной церебральной патологии. По изложению пациентом своей "истории болезни" можно сделать определенное заключение о качестве его мыслительных процессов. При этом следует отметить случайное или общее расстройство мыслительного процесса. Нарушение согласованности мышления может проявляться параноидным состоянием, грандиозным бредом или стойкими ложными представлениями, а также бредовым отрицанием своего заболевания. Такие утверждения больного должны сопоставляться с данными, полученными от членов его семьи или от друзей.
У больных со значительной церебральной патологией могут отмечаться перцептуальные аномалии, например галлюцинаторные феномены. Зрительные галлюцинации возникают при функциональных психических заболеваниях (шизофренияили аффективные расстройства), но чаще они обусловлены серьезной церебральной патологией. У делириозных пациентов могут возникать иллюзии (например, колышащаяся занавеска на окне воспринимается ими, как грабитель, проникающий через окно). Изменения восприятия, обусловленные существенной церебральной патологией, обычно сказываются на характере поведения, тогда как при функциональных расстройствах этого может не быть. У пациентов с поведенческими нарушениями может снижаться способность к суждению. Очевидность ложного суждения часто является лучшим индикатором такого рода нарушений. Например, в ОНП может быть доставлен пациент, безразлично (без всякого внимания) пересекавший автостраду при интенсивном движении транспорта. Дополнительные данные о нарушениях суждения у пациента можно получить, спросив у него, как он справляется со своими повседневными проблемами, такими как нахождение дороги, домой из больницы. Наконец, обследующий должен проявлять настороженность в отношении возможных очаговых кортикальных расстройств, включающих апраксию, агнозию, праволевую дезориентацию, афазию, отрицание половины тела и неспособность выполнения комплексных речевых и письменных команд. Они не всегда встречаются в сочетании с другими очаговыми неврологическими симптомами, такими как асимметричные рефлексы, парестезия или параплегия.
5. Обследование
Целенаправленное обследование осуществляется у каждого пациента. В большинстве случаев не слишком отличается от обследования, проводимого у пациентов без поведенческих нарушений.
У пациентов с поведенческими нарушениями обязательно определяются и оцениваются основные жизненно важные функции. Их аномальные показатели не должны трактоваться как следствие тревожного или стрессового состояния пациента. Так, брадикардия может отмечаться у больных с гипотиреозом, приступами Адамса — Стокса или повышенным внутричерепным давлением. Тахикардия иногда возникает у пациентов с поведенческими нарушениями на фоне гипертиреоза, инфекции, сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии или синдрома отмены при алкоголизме. Лихорадка при анализируемой патологии часто ассоциируется с резко выраженным гипертиреозом или с тиреотоксическим кризом, сепсисом, васкулитом, алкогольной абстиненцией, менингитом или различными воспалительными процессами. Гипотензия может указывать на шоковое состояние, недостаточность надпочечников, гипотиреоз или побочные эффекты тех или иных лекарственных препаратов. Гипертензия может быть связана с внутричерепными объемными поражениями, гипертензивной энцефалопатией или злоупотреблением стимуляторами ЦНС. Тахипноэ отмечается при метаболическом ацидозе, эмболии легочной артерии, пневмонии, сердечной недостаточности и лихорадке. Любое из вышеуказанных заболеваний может обусловить поведенческие нарушения. Относительная дешевизна и информативность исследования основных физиологических параметров оправдывают его проведение у всех пациентов.
При проведении общего осмотра пациент должен быть полностью раздет. Осуществляется тщательный поиск признаков травмы. Ушибы или ссадины на голове, лице и шее нередки у буйных пациентов и могут предполагать наличие незаподозренных ранее повреждений головы. Следует внимательно осмотреть конечности с целью выявления обморожения или других повреждений, связанных с пребыванием больного вне дома. Если травма обнаруживается или предполагается на основании анамнеза, то необходимо выяснение механизма повреждения. По различным причинам пациенты могут недооценивать или переоценивать степень травмы, как и ее причинные факторы.
Проводится тщательное исследование легких, сердца и живота, а также неврологическое обследование с целью оценки состояния черепных нервов, моторной и сенсорной функций, основных рефлексов; выявляются речевые затруднения и нарушения походки; оцениваются нарушения примитивныхрефлексов (хватательного и рефлекса, вызываемого поколачиванием по глабелле — надпереносью), которые могут указывать на диффузное кортикальное поражение. Другие неврологические признаки, такие как двусторонний оастериксис или многоочаговый миоклонус, часто ассоциируются с делирием.