Неонатальные инфекции
Неонатальные инфекции разделяются на ранние (проявляются в течение 48-72 ч после родов) и поздние (спустя 72 ч после родов и до истечения 28 сутки жизни), поскольку характер течения этих инфекций, клинические признаки и даже виды инфицирующих микроорганизмов могут существенно различаться.
Новорожденные с пренатальной инфекцией, также как и с интранальной, уже с рождения имеют определенную тяжесть состояния. Обычно выраженность клинических проявлений зависит от гестационного возраста, в котором возникла инфекция. Наличие гепатомегалии, часто в сочетании с желтухой, анемией, петехиями или пурпурой, имеющей вид синяков или возвышающихся над кожей узелков, а также в комбинации с респираторным дистресс-синдромом, может свидетельствовать о длительно протекающей инфекции.
Инфекции с ранним развитием
Частым симптомом данного вида инфекций является дыхательная недостаточность, поскольку легкие, как правило, вовлекаются в инфекционный процесс. Возникают приступы апноэ. Наблюдается сниженная двигательная активность. Нередко отмечаются нарушения микроциркуляции, характеризующиеся сниженным капиллярным пульсом, цианозом. Могут наблюдаться судороги. Любое повышение температуры тела требует внимательного отношения. Отмечаются признаки метаболического ацидоза. Гипергликемия (> 7 ммоль/л) или гипогликемия (< 1,7 ммоль/л) также могут сопровождать бактериальные инфекции. Гематологические признаки, такие как быстрое снижение уровня гемоглобина, длительное кровотечение из мест инъекций, петехии и пурпура, являются поздними проявлениями, свидетельствующими о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Инфекции с поздним развитием
Внимательная мать или медицинская сестра часто первыми замечают неясные и слабо выраженные изменения поведения новорожденного. Такие жалобы могут представляться тривиальными, в связи с чем опасность изменения поведения ребенка нередко недооценивается.
Первые признаки заболевания лишены специфичности, причем легче их заметить у доношенного ребенка, чем у недоношенного. Небольшое снижение активности при сосании, остановка в росте или снижение массы тела, недостаточно выраженная двигательная активность, еле заметные изменения цвета кожи, апноэ, нарастающая желтуха, а также вздутие живота - все эти проявления могут обозначать начало инфекционного процесса. Серьезного отношения заслуживают персистирующие высыпания на коже, судороги, а также повышение либо понижение температуры тела.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
К воспалительным заболеваниям кожи относятся пиодермии, паронихия, синдром "обваренной кожи" (токсический эпидермальный некролиз Риттера, Лайелла), рожистое воспаление.
Пиодермии
Пиодермии делятся на стрептококковые (стрептодермии), стафилококковые (стафилодермии) и смешанные формы.
Клинические проявления пиодермий у детей весьма разнообразны. Важной особенностью распространенных гнойничковых заболеваний кожи у новорожденных является склонность к генерализации инфекции. Этому способствуют явления дисбиоза кожных покровов и других биотопов, а также явления физиологического иммунодефицита.
Стрептодермии
Стрептококковые поражения кожи, как правило, носят поверхностный характер. Заболевание начинается остро. На лице, кистях, стопах, голенях новорожденных появляются тонкостенные пузыри - фликтены размером от горошины до лесного ореха, окруженные узкой зоной реактивной гиперемии. Содержимое пузырей вначале прозрачное, затем постепенно мутнеет. В последующем, после вскрытия пузырей, обнажается ярко-красная эрозивная поверхность. Содержимое пузырей быстро высыхает и образует корочки темно-бурого цвета, отпадающие через несколько дней.
В большинстве случаев течение заболевания легкое и при лечении заканчивается в течение 7-10 суток. Однако при наличии распространенного процесса, особенно у ослабленных младенцев, процесс может принимать затяжной характер с нарушением общего состояния.
Разновидностью стрептодермии является околоногтевая фликтена или турниоль, характеризующаяся развитием подковообразно окружающих ногтевую пластинку плоских пузырей с серозным содержимым.
При лечении ограниченных стрептодермий достаточно применения местной терапии. Пузыри и пустулы вскрываются и обрабатываются 5% раствором марганцевокислого калия или 1-2% раствором бриллиантовой зелени. При наличии обширных эрозивных поверхностей применяются мази, обладающих подсушивающим эффектом - синтомициновая, фурацилиновая, рэпареф-2. Корочки, образующиеся после вскрытия пузырей, удалять не следует. Полезными оказываются общие теплые ванны из марганцевокислого калия (1:10000) или отвара коры дуба
Стафилодермии.
Стафилококки поражают преимущественно придаточные структуры кожи - волосяные фолликулы и потовые железы. Так как у новорожденных фолликулярный аппарат развит недостаточно, стафилодермии у них встречаются реже, чем стрептодермии.
Фолликулит
Фолликулит возникает в результате внедрения возбудителей в волосяные фолликулы и развития в нем воспалительного процесса. Вокруг волоса появляется болезненный узелок величиной с мелкую горошину. Вскоре в центре его образуется небольшая пустула, после вскрытия, которой выделившийся гной засыхает и образует корочку. Течение фолликулита занимает 5-7 суток. После отпадения корочки остается небольшое розовое пятно, которое затем исчезает. При глубоких фолликулитах (перифолликулит), являющихся переходной фазой к фурункулу, при обратном развитии остается рубчик.
Псевдофурункулез Фингера
Псевдофурункулез Фингера (множественные абсцессы) вызывается стафилококками при инфицировании эпидермальной части выводных протоков эккриновых потовых желез. В дальнейшем процесс может распространиться на весь выводной проток и клубочки желез.
На затылке, задней поверхности шеи, спине, ягодицах и задних поверхностях бедер возникают поверхностные, мелкие пустулы (перипорит), содержимое которых быстро превращается в корочки. Часто на указанных местах появляются узелки багрово-красного цвета, которые, постепенно размягчаясь, могут вскрываться с выделением густого зеленоватого гноя. При заживлении остается рубец.
Пиодермии (греч. руоn - гной) - гнойные воспалительные заболевания кожи, вызываемые разнообразными возбудителями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка и др.).
В изучении пиогенной инфекции кожи значительный вклад принадлежит отечественным ученым. Так, в 1887 г в лаборатории проф. Н.А. Ивановского (Санкт-Петербург) были впервые идентифицированы культуры золотистого, белого, лимонно-желтого стафилококков, стрептококков у больных фурункулами, карбункулами и флегмонами. Революционное открытие И.И. Мечниковым явления фагоцитоза послужило основой вакцинотерапии пиодермий и разработок методов лечения антифагинами, бактериофагами [1]. На сегодняшний день проблема гнойничковых заболеваний кожи не утратила своей актуальности. Пиодермии в период новорожденности и грудного возраста составляют 25-60% от общего числа обращений с дерматозами. Так, по данным клиники дерматологии Санкт-Петербургского института [2], среди новорожденных стафилодермии были выявлены у 30% с поражением пупочной ранки, у 32% - потница, у 22% - опрелость различной степени, у 12% - гнойные конъюнктивиты.
Кожа является открытой биологической системой, колонизированной значительным количеством условно-патогенных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pityrosporum ovale и др.), которые при определенных условиях способны проявлять свои патогенные свойства, вызывая гнойничковые поражения [3]. У детей такими условиями являются:
aнатомо-физиологические особенности кожи (нежность и рыхлость рогового слоя, непрочность связи эпидермиса с дермой, прямое расположение выводных протоков эккринных потовых желез и наличие полисахаридного комплекса в них);
сниженные защитные свойства водно-липидной мантии, щелочная реакция поверхности кожи;
незрелость процессов терморегуляции;
повышенные влажность и абсорбционная способность кожи;
незрелость иммунной системы детей (слабая выраженность пассивного иммунитета против стафилококков, низкий уровень антитоксинов в крови);
замедлены процессы пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток (материнский IgG, получаемый через плаценту, полностью исчезает из крови ребенка через 6 мес., а продуцирование собственных иммуноглобулинов происходит медленно)
Приводим клиническую характеристику наиболее часто встречающихся нозологий.
Везикулопустулез (перипорит)
Это разновидность стафилодермии, развивающаяся у детей грудного возраста. Появлению везикулопустулеза часто предшествует потница. К предрасполагающим факторам, помимо указанных выше особенностей детского организма, относится перегревание. Поражаются устья протоков мерокринных потовых желез с появлением мелких (величиной с просяное зерно) пустул, расположенных на гиперемированном фоне. Высыпания множественные, располагаются преимущественно на туловище, в складках, на волосистой части головы. Общее состояние не нарушается, и при правильном уходе и своевременно начатом лечении высыпания разрешаются на 3-7-й день. Однако эта поверхностная форма пиодермии опасна, так как инфекция может легко распространиться на соседние участки и вглубь кожи. У некоторых детей везикулопустулез возникает как проявление общей стафилококковой инфекции.
Стрептококковое импетиго
Самая частая форма стрептодермии, наблюдается у детей 1-го года жизни и старше.
Заболевание развивается первично (на неизмененной коже), но чаще - вследствие расчесов при укусах насекомых, чесотке, атопическом дерматите, после насморка, гнойного отита и т.д.
Возбудитель передается через игрушки, одежду, полотенца от лиц, страдающих стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический ринит). Импетигинозный ринит, развивающийся после насморка, часто бывает источником эпидемий в детских садах, школах. Поэтому необходимо изолировать больных детей от здоровых.