Лечение - только хирургическое. Доступ определяется локализацией, размерами опухоли.
5. Анальный зуд
Анальный зуд как симптом может быть при ряде заболеваний прямой кишки: геморрое трещине глистной инвазии хроническом проктите проктосигмоидите поносах запорах грибковом поражении и др. Здесь имеется в виду первичный (идиопатический суигенный эссенциальный, истинный, криптогенный, нейрогенный) анальный зуд.
Только перечисление терминов говорит о недостатке наших знаний относительно этиологии и патогенеза этого заболевания.
Диагноз анального зуда прост: типичные жалобы следы расчесов и экскориаций на перианальной коже, отсутствие каких-либо объективных (перечисленных выше) причин, нормальная картина ректороманоскопии, данных сфинктерометрии, колоноскопии, отрицательном посеве на яйца глистов.
Лечение.
Прежде всего, надо постараться выяснить, с чем все-таки связан анальный зуд. Если он связан с дефекацией, необходимо тщательное многоплановое исследование функции анального держания с изучением анального рефлекса, баллонографией, сфинктерометрией, миографией. Если зуд связан с приемом спиртных напитков и острой пищи, запрещают спиртное, назначают щадящую диету, резко ограничивают курение. Исключается вредное влияние профессиональных факторов: работа в запыленных помещениях в прорезиненной рабочей одежде, контакты с вредными химическими веществами, работа в условиях высокой температуры и т. д. Нет ли постоянных контактов с домашними животными (редкие формы глистных инвазий, непереносимость запахов шерсти и пр.). Необходимо выяснить наличие у больного и его близких родственников скрытой формы сахарного диабета, глистов, немотивированных поносов. У мужчин нужно исключить хронический простатит, у женщин - вагинальный зуд. При неустойчивом стуле необходим квалифицированный анализ кала на микрофлору, при выявлении дисбактериоза необходима его соответствующая коррекция. Все перечисленное во многих случаях приводит к успеху, однако, только при упорном и длительном лечении. Эти больные обычно психически неустойчивы, не верят врачу, теряют надежду на выздоровление, нуждаются в общеукрепляющей терапии, налаживании сна, иногда - в лечении с помощью плацебо, в крайних случаях - в консультации психиатра.
В последнее время появились сообщения об упорном перианальном зуде как проявлении вируса герпеса, в том числе, у ВИЧ-инфицированных больных.
Итак, назначается щадящая диета, санация слизистой оболочки прямой кишки - 25-30 микроклизм с колларголом (100 г 0,3% р-ра на ночь), местно -мази с салициловой кислотой и димедролом. При выявлении дисбактериоза, а также exjuvantibus проводится курс лечения бификолом (по 10 сухих доз в течение 1 мес), затем в тех же дозах колибактерин и бифидумбактерин. Рекомендуется тщательнейшее соблюдение местной гигиены. Надо стараться прекратить расчесывание. После каждой дефекации необходим душ, не следует пользоваться туалетной бумагой, необходимо обмывать область заднего прохода и промокать влажной хлопковой тканью (не вытирать!). Не пользоваться для мытья промежности мылом, а только специальными шампунями (Бальнеол и др.). Местно рекомендуется длительная анестезия перианальной кожи - обкалывание ее 0,2% водным р-ром метиленового синего с добавлением 5 мл 0,5% р-ра новокаина в 100 мл дистиллированной воды. Эта манипуляция приводит к потере кожной чувствительности на 25-30 дней, в течение которых можно проводить интенсивную санацию перианальной кожи. Иногда помогают грязелечение, субаквальные ванны, орошение толстой кишки минеральными водами, акупунктура, электроакупунктура. В крайнем случае, при неэффективности перечисленных выше средств и методов, проводят операцию пересечения нервных окончаний в коже - двумя полукруглыми разрезами кожу вокруг ануса рассекают, не замыкая круговой разрез по передней и задней комиссурам (операция Болла). Эта операция считается операцией отчаяния, поскольку, если она не поможет, то других средств нет.
6. Перианальные кондиломы
В области ануса могут появляться плотные бородавчатые остроконечные коричневые узелки, которые, сливаясь друг с другом, закрывают задний проход. Появляются зуд, увлажнение кожи, мацерация, кровотечения из-за постоянного травмирования этих «бородавок».
Этиология остроконечных кондилом до конца не изучена, вероятно, в основе его - вирус, обитающий в толстой кишке. Эти больные считаются незаразными, хотя считается, что заболевание передается половым путем. Кондиломы диагностируют у 50% гомосексуалистов, они обнаруживаются не только на промежности, но и в самом анальном канале, на половом члене, во влагалище и окружающих тканях.
Кондиломы следует дифференцировать с сифилитическими кондиломами; они более крупные, плоские, белесоватые, более влажные и ворсинчатые, но во всех случаях необходимо исследование крови на реакция Вассермана и на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Очень редко встречается болезнь Бушке-Левенштейна гигантские кондиломы, занимающие всю промежность, осложняющиеся свищами, т. е. протекающие как злокачественная опухоль, хотя при гистологическом исследовании это доброкачественное образование.
Лечение начинают с санации визуально не определяемого возможного воспаления слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, как при проктосигмоидите (см. ниже).
Назначаются щадящая диета, курс протарголовых клизм, затем под местной анестезией кондиломы иссекают, лучше многоэтапно, оставляя обязательно между ранами достаточной ширины «кожные мостики» для предупреждения стеноза ануса. Удаление можно проводить электрокоагуляцией или с помощью лазера. Местно применяют подофилин, противовирусный препарат бонафтон.
Можно выделить два современных метода лечения остроконечных перианальных кондилом.
Первый - обработка пораженных участков кожи растворами Bichloraceticacid и 25% р-ром подофилина. Обработка проводится скрупулезно- и поэтапно - специальной тонкой палочкой обрабатывают каждое образование, в том числе, в анальном канале под контролем аноскопа, избегая попадания первого р-ра на здоровую кожу и руки врача (во избежание ожога). Сеансы повторяют через 1-2 нед.
Второй метод - применение аутоиммунной вакцины, которая предложена бала еще в 1944 г. и которая не применялась до 70-х годов XX века, когда Н. Abcarian сообщил о выздоровлении 92% больных. Аутовакцины готовят из 100-500 мг тканей кондилом и после специальной обработки, 0,1 мг этого раствора вводят в мышцу плеча 3 раза в неделю в течение 10-12 нед. До этого кондиломы по возможности иссекают.
Многие проктологи считают все-таки наиболее радикальным и эффективным методом лечения - только хирургический.
7. Криптит, папиллит, сфинктерит
При хроническом геморрое, хронической анальной трещине воспалительный процесс захватывает часто всю внутреннюю поверхность анального канала. Трудно точно решить - что первично, а что вторично, но у многих больных диагностируется криптит или папиллит без геморроя или трещины.
Криптит - это воспаление дистальных, углубленных частей («кармашков») заднепроходных морганиевых крипт, на дне которых залегают анальные железы, открывающиеся своими устьями в просвет прямой кишки. Наиболее глубокие и широкие крипты расположены на задней стенке анального канала - на 6 часах по условному циферблату в положении пациента на спине. Именно здесь чаще всего возникает воспаление, именно здесь чаще всего образуется анальная трещина или внутреннее отверстие парапроктита, о чем говорилось выше. Если воспалительный процесс остается локальным, то возникает криптит, при аноскопии можно видеть воспаленную (отечную и гиперемированную) глубокую крипту, из которой выделяются капли гноя. При зондировании изогнутый конец крючковатого зонда углубляется к дну крипты, как при неполном внутреннем свище прямой кишки.
Обычно воспаление захватывает и фиброзные разрастания (сосочки, папиллы) у дистальных концов морганиевых крипт, и возникает папиллит. Протекая чаще всего сочетано, эти процессы объединяются термином проктит (сфинктерит, анусит).
Жалобы при этом типичны: зуд, чувство жжения, увлажнение кожи, что объясняется утратой полноценной герметизации заднего прохода и вытеканием на перианальную кожу едкой слизи из прямой кишки. Важным симптомом при криптите являются боли. Они могут быть острыми и, в отличие от болей при анальной трещине, появляться не только во время или после дефекации.
При ректоскопии (аноскопии) можно увидеть воспаленные гиперемированные анальные крипты. При длительных и рецидивирующих воспалительных процессах крипты замещаются фиброзной тканью, что и является субстратом фиброзных анальных сосочков (папилл). Последние могут увеличиваться до 2-3 см, приобретать выраженную ножку и симулировать истинные полипы. Таким образом, папиллит - это воспаление гипертрофических анальных сосочков, ограничивающих дистальные углубления крипт Морганьи. В таких случаях папиллит трудно отличить от выпадающих полипов прямой кишки, но это необходимо, так как диагноз «полип» обычно пугает больных.
Лечение клинически манифестирующего криптита и папиллита состоит в назначении щадящей диеты с исключением спиртного, острой пищи, курения; применяют свечи с димедролом и салициловой кислотой, различные мази, присыпки. Очень важен правильный туалет после дефекации - обмывание прохладной водой, осторожное промокание, а не растирание, дезинфекционные прокладки на белье. При обнаружении дисбактериоза, проводится его лечение.
Иногда прибегают к рассечению пораженной крипты (криптотомия), которое выполняется как при анальной трещине, но без сфинктеротомии.
Чаще заболевание успешно лечится, но иногда встречаются больные с тяжелыми язвенными формами проктита и сигмоидита (проктосигмоидита). Если верхняя граница такого проктосигмоидита при колоноскопии перестает определяться, их следует рассматривать как неспецифический язвенный колит.