Лечение выраженных и мешающих акту дефекации гипертрофических анальных сосочков хирургическое - в амбулаторных условиях под местной анестезией эти образования иссекают, иногда вместе с воспаленной криптой (криптэктомия).
8. Выпадение прямой кишки
Под этим заболеванием подразумевают выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо.
Этиология и механизм развития до конца не изучены. Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки: глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки. Способствующими факторами являются родовые травмы сфинктера заднего прохода и неудачные повторные операции по поводу сложных форм острого и хронического парапроктита.
Известны 2 основные теории патогенеза этого состояния.
A.Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мышцы-подниматели заднего прохода.
Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию.
Полное выпадение прямой кишки есть сочетание атонии тазового дна с зияющим анусом, но причины и значимость обоих этих факторов до сих пор до конца не выяснены.
Клиника болезни складывается из упорных запоров, часто начинающихся в детском возрасте и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего участка кишки разной длины. Выпячивание из заднего прохода появляется сначала при дефекации, а потом - при кашле и ходьбе. Все это сочетается с разной степенью анальной недостаточности. Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд.
Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:
1) частичное, т. е. выпадение только слизистой оболочки;
2) полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала;
3) полное без выворачивания этой линии;
4) скрытое (внутреннее) выпадение - инвагинация прямой кишки в задний проход.
В.Д. Федоров и соавт. выделяют 3 стадии выпадения кишки:
I стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации;
II стадия - при физической нагрузке;
III стадия - при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.
Они же выделяют 3 степени имеющейся слабости запирательного аппарата:
I степень - недержание газов;
II степень - недержание газов и жидкого кала;
III степень - недержание твердого кала.
Колоноскопия выявляет отек и подвижность стенок кишки выше уровня 6-8 см от ануса. При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку.
Дифференциальная диагностика проводится главным образом с выпадением внутренних геморроидальных узлов. Отличия заключаются в том, что при выпадении кишки длина выпадающего столбика может быть до 15 см и более, в то время как при геморрое выпадающий участок не может быть длиннее 2-3 см; при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечные складки), а при геморрое «букет» выпадающих узлов разделен на доли, зубчатая линия никогда не выворачивается наружу.
Кроме того, надо исключать выпадение опухолей, больших полипов из прямой кишки. Во всех случаях необходимы пальцевое исследование и колоноскопия для исключения выпадающих полипов.
Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативным, но опыт показывает, что все меры, в том числе, параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктеров и тазового дна, физиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше!
Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует. Детям назначается диета с большим количеством клетчатки (отруби), необходимо терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации. При внезапном первом эпизоде выпадения кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой.
Плановое хирургическое лечение возможно только после нормализации стула и лечения выявленных заболеваний ЖКТ. В нашей стране наиболее распространенной операцией является ректопексия по Кюммелю-Зеренину (фиксация мобилизованной прямой кишки за заднюю ее стенку к крестцу с захватом надкостницы).
В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, которые считаются их авторами самыми адекватными. Назовем некоторые:
а) сужение анального кольца по Тиршу;
б) рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму;
в) промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по
Микуличу;
г) 26 разных операций, предложенных Москович;
д) ректосигмоидэктомия по Майлсу;
е) подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна) - широко выполняется в США.
Литература
1) В.Л. Ривкин, С.Н. Файн, А.С. Бронштейн. В.К. Ан. Руководство по колопроктологии. Изд. 2-е, дополненное. - М.: ИД Медпрактика - М. - 2004, 488 с.
2) В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. Проктология. - М.: Медицина, 1984, 384 с.
3) В.К. Ан, В.Л. Ривкин. Неотложная проктология. М., Медпрактика, 2002.
4) В.Л. Ривкин, Ю.В. Дульцев, Л.Л. Капуллер, Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М., Медицина, 1994, 240 с.
5) В.Л. Ривкин, Бронштейн А.С., С.Н. Файн Руководство по колопроктологии. М., 2001, 300 с.