Содержание
1) Геморрой
2) Анальная трещина
3) Парапроктит
4) Эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты
5) Анальный зуд
6) Перианальные кондиломы
7) Криптит, папиллит, сфинктерит
8) Выпадение прямой кишки
1)Геморрой
Термин «геморрой» переводится как кровотечение (hemorrhoe), так как основной признак болезни - ректальные кровотечения. Это одна из самых распространенных болезней человека. В 60-х годах XX века F. Stelzner показал связь верхней прямокишечной артерии с кавернозными сосудистыми тельцами прямой кишки. Подходя непосредственно к прямой кишке, верхняя прямокишечная артерия делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7, и 11 часах по условному циферблату при положении тела на спине. Именно в этих участках в подслизистом слое прямой кишки формируются 3 группы кавернозных телец. Эти тельца - не патология, а нормальные кавернозные (пещеристые) сосудистые образования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза (Л.Л. Капуллер) и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе, у эмбрионов и детей. Но у детей они развиты плохо, а с возрастом они увеличиваются, и это есть субстрат для будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Мелкие артерии, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет кавернозных вен, т. е. мы имеем дело с артериовенозными анастомозами, по которым артериальная кровь поступает в просвет кавернозных вен. Поэтому геморроидальное кровотечение является, по существу, артериальным. Впечатление о большем числе узлов создается из-за разветвлений дистальных участков этих трех основных узлов. Очень редко формируется 4-й внутренний узел на 13 часах. К основанию каждого из трех узлов подходит питающий артериальный сосуд, пульсацию которого можно определить пальцем при полной релаксации мышц сфинктера под наркозом.
Функция кавернозных структур состоит, вероятно, в том, что это своеобразный гидравлический механизм: заполняясь кровью, эти образования сдавливают складки слизистой оболочки прямой кишки и герметизируют ее просвет, участвуя тем самым в анальном держании.
Классифицируют геморрой по анатомическому принципу (наружный и внутренний), по клиническому течению (острый и хронический), по степени тяжести (3 или 4 степени). В.Л. Ривкин и соавт. выделяют 5 групп этих больных, по отношению к которым лечебная тактика различна.
1) Бессимптомный геморрой.
При пальцевом исследовании или при ректоскопии обнаруживаются типичные узлы в типичных зонах, но «хозяин» о них не подозревает, никакой клиники нет. Поэтому каждый человек старше 40-45 лет должен обследоваться проктологом. Выявляемый при таких профилактических осмотрах геморрой лечения не требует, эти пациенты должны входить в «группу риска», они нуждаются в правильных рекомендациях (режим питания, характер труда, виды спорта, борьба с запорами, специальная ЛФК для тренировки сфинктера). Этим удается если не предупредить, то значительно отсрочить появление геморроидального синдрома и снизить его интенсивность.
2) Острый геморрой. Синонимы - ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбоз. Его следует отличать от криптита, сфинктерита, папиллита, при которых настоящего ущемления геморроидальных узлов может не быть. Выпавшие внутренние узлы ущемляются за счет спазма сфинктера, становятся набухшими, резко болезненными и перестают самостоятельно вправляться.
В клинике острого геморроя выделяют 4 степени тяжести:
1) I степень - Небольшие п/к слегка болезненные образования с легкой гиперемией кожи над ними. Жалобы на жжение, зуд, усиливающиеся после дефекации, а также при обильном употреблении спиртного и острой пищи.
При осторожном пальцевом ректальном исследовании отдельные узлы могут не определяться, ибо часто воспаляются их разветвленные на доли наружные дистальные участки.
2) II степень - Перианальная область резко болезненна, гиперемирована. Пальцевое исследование почти невозможно, да и не нужно. Никакие исследования в этот момент не рекомендуются! Вправление выпавших узлов запрещено! Но это состояние следует срочно дифференцировать с острым парапроктитом! В отличие от геморроя, когда болезненность и гиперемия носят диффузный характер, при парапроктите участок воспаления ограничен, локализован, часто флюктуирует. При парапроктите «заинтересована» только одна стенка прямой кишки, ректальное исследование возможно, при этом нетрудно определить сторону парапроктита.
3) III степень - Вся окружность заднего прохода представляет собой резко болезненный плотный инфильтрат. Пальцевое исследование и ректоскопия невозможны и не нужны. Ущемленные узлы не вправляются, напряжены, у мужчин часто возникает дизурия вплоть до анурии из-за сдавления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом. Резкие постоянные боли, не обязательно связанные с дефекацией. Общее состояние страдает незначительно - температура тела, анализы крови могут оставаться нормальными. Доказано, что при остром геморрое всегда первичен тромбоз узла, а воспаление вторично. Поэтому если лечение не проводится или запаздывает, может развиться тяжелое осложнение -гангренозный или гнилостный процесс (IV степень) с расплавлением тканей промежности, нагноением параректальной клетчатки с выраженной интоксикацией, вплоть до сепсиса.
Лечение острого геморроя начинается с консервативных мер.
Постельный режим, щадящая диета, разжижение стула послабляющими средствами, холодные местные аппликации в первые сутки, теплые сидячие ванны со вторых суток, свечи, мази - стандартный перечень достаточных мер, возможных даже в домашних условиях.
Современными средствами являются свечи «Гепатромбин Г», «Релиф» и «Релиф-Адванс», применение которых оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. В их состав входят масло какао, масло печени акулы, местный анестетик, сосудосуживающие вещества, антиоксиданты. Сначала рекомендуется вводить свечу «Релиф-Адванс», после чего боли уменьшаются, а затем вводится свеча «Релиф». Свечи вводят в положении на боку, удерживая их в анальном канале 1-2 мин.
Из пероральных средств лучшим в настоящее время считают «Детралекс». 1 табл. его содержит 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина. За счет микронизации (ультраизмельчения) частиц сверхзвуковой струей воздуха, детралекс всасывается в 2 раза быстрее обычного диосмина и начинает действовать через 4 ч после приема 2-х таблеток (1000 мг) Детралекс оказывает флеботоническое, противовоспалительное и антиоксидантное действие, подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, блокирует выброс из них цитокинов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов, обладающих токсическими свойствами.
В период обострения геморроя детралекс назначают по 6 табл. в сутки в течение 4 дней, затем - по 4 табл. 3 дня.
Антибиотики при остром геморрое нецелесообразны.
Описанное лечение острого геморроя паллиативно, эффективно только во время его проведения. Затем геморрой начинает рецидивировать обострениями. Они вызывают запоры, а запоры усугубляют и пролонгируют обострение (порочный круг).
1) Его можно разорвать только с помощью дозированной сфинктеротомии - трансанальной или закрытой внутренней латеральной.
В первом случае рассекают слизистую оболочку и внутренний сфинктер заднего прохода строго по задней линии анального канала на глубину до 1 см (А.Н.Рыжих), где толщина волокон сфинктера максимальная. На дно раны на сутки укладывают узкую ленту с мазью Вишневского или с мазью на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь). Чаще выполняется именно такая сфинктеротомия. Она минимально травмирует сфинктер, надежно и быстро снимает боль и отек выпавших узлов. Эта операция является сама по себе паллиативной, так как не удаляется субстрат заболевания.
Конечно, сфинктеротомия показана далеко не всем больным с острым геморроем, так как при нерезко выраженном спазме консервативной терапии достаточно. С другой стороны, у тяжелых больных старческого возраста, при гнилостном или гангренозном воспалении сфинктеротомия противопоказана.
2) При выпадении и ущемлении узлов, при неэффективности консервативной терапии, в запущенных стадиях рекомендуется радикальная операция по Миллигану-Моргану, разработанная еще в 40-х годах XX века. На узлы не накладывают никаких раздавливающих зажимов, прошивают их
ножки (шейки), бескровно иссекают узлы поочередно снаружи внутрь, оставляя открытыми 3 перианальные раны или частично или наглухо ушивая их дно.
В целом, к оперативному лечению прибегают гораздо реже, чем к консервативному. Оно показано лишь при явной неэффективности консервативного лечения, выраженном спазме сфинктера, частых обострениях геморроя.
3) Геморрой с обильными и упорными кровотечениями.
На первый план выходят обильные, частые, порой безболезненные геморроидальные кровотечения, что характерно для молодых, физически крепких мужчин. Они быстро приводят к анемизации. Кровотечения могут случаться внезапно, без видимых провоцирующих причин, на работе,в машине и т. д.
Следует иметь в виду, что, кроме геморроя, есть немало других, более серьезных органических причин прямокишечного кровотечения, поэтому всегда необходимы ректальное исследование, ректороманоскопия и даже колоноскопия для исключения рака прямой и толстой кишок, а также других заболеваний.
Лечение в острой стадии профузного кровотечения заключается в следующем. Прямая кишка тампонируется кровоостанавливающими губками (Спонгостан), проводится общая гемостатическая терапия (хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон и пр.
После первичной остановки кровотечения эффективна склерозирующая терапия. Оптимальной ситуацией для нее являются внутренние невыпадающие узлы. Этой терапии не подлежат 3 группы пациентов:
1) Больные с наружным геморроем и геморроем с выпадением узлов;
2) При остром геморрое в сочетании с анальной трещиной, криптитом, папиллитом, упорной диареей;