Клиника. Повышение внутричерепного давления характеризуется прежде всего появлением головных болей или усилением уже существующих. Первоначально головные боли выражены слабо и непостоянно. Однако в дальнейшем, по мере повышения внутричерепного давления, сила их нарастает, а светлые промежутки между приступами становятся более короткими. В итоге головные боли стабилизируются. Боли усиливаются по утрам, после сна. Возможны приступы сильнейших головных болей. Интенсивность их подчас настолько велика, что больной кричит, хватается руками за голову. Нередко они непродолжительны и кончаются самопроизвольно. Такие боли типичны для преходящей блокады ликво-ропроводящих путей (опухоли желудочков мозга).
Характерны тошнота и рвота. Их усиление совпадает с наибольшей выраженностью головной боли, хотя в ряде случаев такой зависимости отметить не удается. Рвота может возникнуть внезапно, без видимой причины и предшествующего ей чувства тошноты. Обычно она не зависит от приема пищи. Возможны головокружения.
Иногда изменяется психика больного. Он заторможен, оглушен, память ослаблена, критика снижена. Больной с трудом следит за ходом разговора и с трудом отвечает на задаваемые вопросы. Он вял, безучастен и временами впадает в дремотное состояние.
В тяжелых случаях наблюдаются патологическая сонливость, сопор и даже кома. Другие больные, наоборот, становятся раздражительными, вспыльчивыми, легкомысленными, болтливыми. В отдельных случаях возникают бред и галлюцинации.
На глазном дне могут определяться застойные диски зрительных нервов, реже — кровоизлияния по ходу сосудов. Возможны ощущения затуманивания и снижение остроты зрения.
Изменяются витальные функции. Так, пульс замедлен или, наоборот, учащен. Нарастающая брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии. Дыхание становится замедленным или ускоренным. Изменяется его ритм. В тяжелых случаях появляются дыхание Чейна—Стокса или стерторозное.
Возможны общие судорожные припадки.
При люмбальной пункции жидкость вытекает под повышенным давлением (частыми каплями — более 60 капель в минуту или струей). Однако этот признак не обязательный, так как при отеке-набухании мозга и дислокации его участков давление ликвора в субарахноидаль-ном пространстве спинного мозга может быть понижено.
Длительное повышение внутричерепного давления, исчисляемое месяцами и более, сопровождается изменениями костей черепа. В таких случаях на краниограммах выявляются усиление пальцевых вдавлений, углубление и расширение сосудистых борозд, истончение костей черепа или расхождение их (у детей), расширение входа в турецкое седло, истончение спинки турецкого седла.
Своеобразие внутричерепной гипертензии в значительной мере зависит от причин ее возникновения, которые крайне разнообразны.
Известно, что внутричерепное давление даже у нормального человека варьирует и зависит от многих факторов, и прежде всего от его положения. Оно наибольшее в положении лежа, а в положении стоя может быть даже отрицательным. Причиной повышения давления могут быть отек-набухание мозга, опухоли его, расстройства мозгового кровообращения, воспалительные заболевания мозга и его оболочек, черепно-мозговая травма и др.
Избыточное скопление ликвора в желудочках и субарахноидальном пространстве головного мозга, его полнокровие, венозный застой, вызванный затруднением оттока крови через яремные вены или сдавленней венозных синусов, также могут быть причиной внутричерепной гипертензии.
Одной из частых причин внутричерепной гипертензии является гидроцефалия.
Оказание помощи. При явных признаках внутричерепной гипертензии, независимо от причин ее возникновения, необходимо прежде всего назначить больному дегидратирующие препараты. В срочных случаях следует воспользоваться внутривенным введением маннита или мочевины.
Маннит обладает выраженным диуретическим свойством. Его вводят внутривенно в виде 10—15—20% раствора на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (по 40—60 капель в минуту) из расчета 0,5—1,5 г/ кг массы тела. Мочевину также вводят внутривенно (30% раствор готовят непосредственно перед введением на 10% растворе глюкозы) со скоростью 40—80 капель в минуту. При внутричерепном кровотечении мочевину применять не следует, так как она способствует его усилению.
Если срочной необходимости во внутривенном введении дегидратирующих средств нет, то можно дать внутрь глицерин — 40—50 мл на 100— 150 мл охлажденной воды или сока. Дегидратирующее действие начинается спустя 30—45 мин и длится 4—6 ч. В течение суток глицерин можно давать внутрь 3—5 раз.
Хорошим гипотензивным действием обладает фуросемид (лазикс). Его назначают внутрь по 0,04 г раз в день; внутривенно или внутримышечно по 2 мл 1% раствора раз в сутки, в тяжелых случаях до 2 раз.
Менее выраженный дегидратирующий эффект присущ фонуриту и его аналогу диакарбу, которые назначают внутрь по 0,125—0,25 раз в день в течение 2—4 дней.
Быстро и достаточно сильно на отек мозга действует этакриновая кислота (урегит). Ее.назначают внутрь, начиная с 0,05 г до 0,1—0,2 г утром после приема пищи.
Показано внутримышечное введение 5—10 мл 25% раствора магния сульфата.
ГИДРОЦЕФАЛИЯ, ИЛИ ВОДЯНКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
При выраженном повышении давления ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга показано извлечение его (10—15—20 мл). Однако это следует делать осторожно, чтобы избежать возможного смещения мозжечка и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. При начальных явлениях внутричерепной гипертензии назначают глюкокортикоиды: гидрокортизона ацетат по 0,25—0,75 мл суспензии внутримышечно 1 раз в день, дексаметазон внутримышечно, внутривенно по 1—5 мл 0,4% раствора в сутки.
При сильных головных болях назначают анальгетики (седальгин, пенталгин, промедол).
Клиника. Гидроцефалия характеризуется избыточным скоплением спинномозговой жидкости в полости черепа. Если жидкость скапливается в желудочках мозга, это внутренняя водянка, если же ее количество увеличивается в подпаутинном пространстве головного мозга, это наружная водянка. Если ликвора много как в желудочках, так и в подпаутин-.ном пространстве, такую водянку называют тотальной или общей.
Гидроцефалия бывает врожденной и приобретенной. Первая появляется в период внутриутробного развития в связи с воздействием на плод инфекционных или токсических факторов (сифилиса, токсоплаз-моза и др.). Вторая обусловлена травмой, менингитом, опухолью или другими болезнями уже родившегося ребенка.
Гидроцефалия развивается остро, постепенно и длительно (хроническая Гидроцефалия).
В зависимости от механизмов возникновения выделяют окклюзион-ные, гиперсекреторные и арезорбтивные гидроцефалии.
Окклюзионная гидроцефалия чаще появляется в связи с блокадой ликворопроводящих путей. В результате блокады водопровода мозга развивается водянка боковых и III желудочков, так как отток ликвор; из них в подпаутинное пространство затруднен или невозможен.
Гиперсекреторная гидроцефалия определяется при избытке ликвора когда усиливается его секреция, а резорбция остается прежней.
У больных арезорбтивной гидроцефалией уменьшается резорбцш ликвора. Даже при нормальной секреции он не успевает рассасываться
Вследствие гидроцефалии атрофируется ткань мозга. В итоге ш только увеличиваются желудочки мозга и подпаутинное пространство, н< и сглаживаются борозды, уплощаются извилины.
Клиника зависит от механизмов возникновения и развития гидро цефалии.
Острая гидроцефалия проявляется сильными приступообразным} головными болями, тошнотой, рвотой, симптомами быстрого нарастания внутричерепного давления, психомоторным возбуждением или патологической сонливостью, сопором и даже комой.
При смещении участков мозга, их ущемлении и сдавлении мозговогс ствола отмечаются расстройства витальных функций. В таких случаях у больных глазное дно бывает нормальным, а кости черепа не изменены.
Хроническая гидроцефалия у детей сопровождается увеличением мозговой части черепа (окружность головы ребенка 1—2 лет достигает 60—80 см при норме 48—50 см), лицо остается маленьким, над ним нависает лоб, швы черепа расходятся, кости свода черепа истончаются, роднички выбухают. На коже волосистой части головы видны расширенные вены. При перкуссии черепа слышен звук «треснувшего горшка».
У взрослых с хронической гидроцефалией таких изменений обычно не бывает. Однако больные жалуются на головную боль, на глазном дне определяются явления застоя (границы дисков зрительных нервов стушеваны, вены расширены и извиты и др.) или атрофии дисков зрительных нервов. Острота зрения иногда снижена, реже наступает слепота.
У некоторых больных обнаруживаются птоз, косоглазие, диплопия, снижение слуха, вкуса и обоняния, иногда — признаки тетра-, пара-или гемипареза, повышения мышечного тонуса по типу экстрапирамидной ригидности, гиперкинезы, симптомы поражения мозжечка (нистагм, атаксия и др.). Реже выявляются расстройства чувствительности (ге-мигипестезия).
В результате повышения давления ликвора в III желудочке мозга, его расширения вследствие изменения стенок расстраиваются терморегуляция, потоотделение, углеводный, водно-солевой и жировой обмены. Возникает булимия, развивается ожирение либо кахексия.
На краниограммах — признаки усиления- пальцевых вдавлений, расширения входа в турецкое седло, углубления сосудистых борозд, атрофии (остеопороза) спинки турецкого седла.
Оказание помощи. См. Внутричерепная гипертензия.
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Клиника. Внутричерепная гипотензия сопровождается понижением внутричерепного давления до 100 мл вод. ст., что может быть обусловлено угнетением функции ворсинчатых сосудистых сплетений или быстрым вытеканием ликвора из подпаутинного пространства. В основе заболевания лежат: закрытая черепно-мозговая травма, травматическая кома, послеоперационные осложнения после удаления спинальной опухоли, изредка постпункционное состояние на 2-й день и др.