При возбуждении деятельности дыхательного центра показан аминазин (1—2 мл 2,5% раствора в 5 мл 0,25—0,5% раствора новокаина внутримышечно или в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), про-медол (1—2 мл 1% раствора внутримышечно), смеси из аминазина и промедола в указанных дозах, пипольфен (1—2 мл 2,5% раствора внутримышечно), димедрол (1—2 мл 1% раствора внутримышечно) или инъекции барбитуратов (гексенала 5—6 мл 10% раствора, барбамила 5—6 мл 5% раствора внутримышечно).
Если имеются стволовые симптомы и, неустойчивость артериального давления, целесообразно «отключить» дыхательные мышцы от перевозбуждения дыхательного центра диплацином (из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела в виде 2% раствора внутривенно) в среднем 0,002 г/кг массы тела или смесью из диплацина (0,1 г) и тиопентала-натрия (10 мл 2,5% раствора), которую медленно вводят в вену.
При остановке спонтанного дыхания необходимо сделать туалет верхних дыхательных путей и проводить искусственное дыхание любым способом, которым владеет врач, с последующей интубацией, трахео-стомией и переводом больного на ИВЛ.
В случае сочетания гипоксии, гипертермии и тонических судорог стволового происхождения наряду с ИВЛ применяют обдувание обнаженного тела больного вентилятором, укладывание пузырей со льдом на области магистральных сосудов и голову, внутривенное вливание охлажденных растворов, внутривенные и внутримышечные инъекции 5—10 мл 4% раствора амидопирина, подкожные или внутримышечные инъекции 1—2 мл 1% раствора промедола и димедрола.
Если ослаблено или прекратилось дыхание, используют цититон (0,5—1 мл внутривенно или внутримышечно), лобелина гидрохлорид 0,5—1 мл 1%раствора внутривенно, внутримышечно медленно. Однако для больных с поражением головного мозга, осложненным вторичным стволовым синдромом, средства, возбуждающие деятельность дыхательного центра, оказываются не только не эффективными, но подчас нежелательными.
Если расстройства сердечно-сосудистой деятельности сопровождаются симптомами раздражения сосудо-двигательного центра, то первоначально следует применять препараты, понижающие его возбудимость: резерпин по 0,00025—0,0005 г внутрь, в случае необходимости 2—3 раза в день, аминазин по 0,025 г внутрь или 1—2 мл 2,5% раствора внутримышечно, мепазин (по 0,025 г внутрь 2—3 раза в день). Одновременно с этим внутривенно капельно вводят 100—200 мл жидкости Асратяна по 15—20 капель в минуту либо 200—300 мл глюкозо-новокаиновой смеси (равные количества 5% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина) со скоростью 40 капель в минуту.
В случае неэффективности вливаний следует назначить ганглио-блокирующие средства. Для пролонгирования их действия используют димедрол (1—2 мл 1—2% раствора подкожно), кордиамин (1—2 мл подкожно), адреналин (1 мл 0,1% раствора подкожно), мезатон (0,3—1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно), норадреналин (1 мл 0,1% раствора подкожно).
Если обнаружена недостаточная эффективность перечисленных средств, положительный вазопрессорный результат может быть достигнут введением питуитрина (1—2 мл подкожно или внутримышечно). Более длительное повышение тонуса сосудов и сердечной мышцы достигается массивными и длительными внутриартериальными и внутривенными переливаниями крови (до 500 мл) и назначением небольших доз сердечнососудистых средств.
При длительном снижении артериального давления и неэффективности перечисленных мероприятий назначают гидрокортизон и АКТГ: вливают в вену 50 мг гидрокортизона в 200 мл 5% раствора глюкозы и одновременно внутримышечно вводят 25 Ед АКТГ.
Чтобы предупредить и устранить витальные расстройства у больных с поражениями головного мозга, желательно придерживаться такой последовательности в проведении реанимационных мероприятий.
1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.
2. Наладить искусственное дыхание, быстро заинтубировать больного и ввести воздушно-кислородную смесь под давлением.
3. Провести непрямой массаж сердца.
4. Ввести адреналин или норадреналин (0,5—1 мл 0,1% раствора) в полость левого желудочка, что следует делать только после устранения глубокой гипоксии миокарда при помощи массажа сердца.
5. При отсутствии сокращений сердца ввести в полость желудочка кальция хлорид (5 мл 10% раствора).
6. Усилить массаж сердца при появлении слабых сокращений его.
7. Внутривенно или внутриартериально ввести 250 мл крови, а в случае необходимости продолжать массаж сердца и искусственное дыхание.
8. Устранить возникшие фибрилляции с помощью дефибриллятора, а при его отсутствии ввести в полость желудочка кальция хлорид (1 мл 7,5% раствора на 1 кг массы тела), новокаин (5—10 мл 1% раствора).
Разумеется, назначение лечебных мероприятий и последовательность их проведения зависят от общего состояния больного и причин возникновения нарушений сердечно-сосудистой деятельности.
Перечисленные мероприятия могут оказаться неэффективными у больных со смещениями и сдавлениями ствола мозга до тех пор, пока не будут устранены эти осложнения. Поэтому меры по их ликвидации должны быть приняты незамедлительно. Так как прежде всего прекращается спонтанное дыхание, а сердечно-сосудистая система еще продолжает функционировать, то необходимо срочно сделать интубацию и наладить ИВЛ. Промедление может привести к аноксии головного мозга, что отрицательно скажется и на сердечно-сосудистой деятельности.
Однако искусственное дыхание и удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы не устраняют угрозу для жизни больного, если дислокационные явления не будут ликвидированы. У больных с каудальным смещением мозгового ствола, а особенно при вклинении его в большое затылочное отверстие, это может быть достигнуто одномоментным эндолюмбальным вливанием 30—80 мл изотонического раствора натрия хлорида. Таким образом нередко удается восстановить прекратившуюся сердечную деятельность. К сожалению, спонтанное дыхание при этом обычно не восстанавливается, поэтому больной нуждается в проведении ИВЛ.
В случае появления первых признаков дислокации ствола при внутричерепной гипертензии не следует ждать, когда спонтанное дыхание прекратится, а проводить эндолюмбальные вливания указанного раствора для профилактики. Еще лучше наладить систему для постоянного поддержания давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга на должном уровне: оно должно быть на уровне внутричерепного или несколько выше его.
БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧИ
Клиника. Бульварный и псевдобульбарный параличи характеризуются расстройством глотания (дисфагия), речи (дизартрия), изменением звучности голоса (дисфония или афония).
Бульварный паралич возникает при поражении IX, X, XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозгу Это периферический паралич. Он сопровождается атрофией, фибриллярными или фасцикуляр-ными подергиваниями мышц языка, параличом мышц мягкого неба, отсутствием глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, снижением или исчезновением нижнечелюстного рефлекса, атрофией жевательной мускулатуры. Этот паралич может быть вызван бульварной формой полиомиелита, амиотрофическим боковым склерозом, дифтерийным полиневритом, опухолью мозгового ствола, миастенией и другими заболеваниями.
Псевдобульбарный паралич возникает при двустороннем поражении корко-во-ядерных путей, соединяющих двигательную зону коры больших полушарий мозга с двигательными ядрами бульварного отдела ствола. Он является центральным параличом и характеризуется отсутствием мышечных атрофии, повышением нижнечелюстного рефлекса, появлением рефлексов орального автоматизма, насильственным смехом и плачем. Наблюдается при расстройствах мозгового кровообращения, амиотрофическом боковом склерозе и других заболеваниях.
Развитие бульварного и псевдобульбарного параличей может быть как острым, так и хроническим. Особую опасность представляет острый.
Оказание помощи. Неотложная помощь может потребоваться в тех случаях, когда пища или слизь попадает в дыхательное горло, затрудняя дыхание и угрожая больному асфиксией. И в том, и в другом случаях потребуется срочное удаление пищи или слизи, что может быть осуществлено с помощью отсоса, корнцанга с шариком, а иногда и более сложного вмешательства. При бульварном параличе, обусловленном миастенией, назначают прозерин, который наиболее эффективен и. подчас является единственным средством спасения больного. В некоторых случаях может потребоваться трахеостомия, а при невозможности глотания — кормление через зонд. Следует помнить о необходимости профилактики аспирационных пневмоний.
РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Клиника. Расстройства мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи могут возникнуть как при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, так и при поражениях нервной системы на различных ее уровнях.
Спинальный центр мочеиспускания и дефекации находится в мозговом конусе. При его поражении чаще всего возникает недержание мочи в связи с параличом сфинктеров мочевого пузыря. У таких больных моча постоянно (каплями или маленькими порциями) выделяется из мочеиспускательного канала. При поражениях спинного мозга выше указанного центра возникает задержка мочеиспускания или перемежающееся недержание мочи.
Оказание помощи. Задержка мочеиспускания, обусловленная спастическим сокращением сфинктера мочевого пузыря и слабостью его детрузора, заслуживает особого внимания, так как требует неотложного врачебного вмешательства. Могут быть полезны подкожные инъекции атропина (0,5—1 мл 0,1% раствора), прием внутрь папаверина с белладонной (0,015 г). При слабости детрузора может помочь гекса-метилен-тетрамин (5 мл 40% раствора внутривенно) или прозерин (1 мл 0,05% раствора подкожно).
Полезно положить на область мочевого пузыря грелку. Иногда мочеиспусканию способствует очистительная клизма. В случае неэффективности указанных мероприятий рекомендуется катетеризация мочевого пузыря. Нельзя допускать, чтобы задержка мочеиспускания длилась более 12 ч.