Показано хирургическое вмешательство (отит, мастоидит, синусит и др.).
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Этиология. В основе нарушения спинального кровообращения могут лежать окклюзия и стеноз сосудов при атеросклерозе, сдавление сосудов опухолью, грыжей межпозвоночного диска, остеохондроз позвоночника, патология аорты (аневризма, коарктация), болезни крови, васкулиты и др. Различают ишемические инфаркты и геморрагические инсульты (гематомиелия) спинного мозга.
Острый инфаркт. Клиника. Острый инфаркт спинного мозга возникает в течение нескольких минут, часов, суток. Бывают боли в позвоночнике, спине, расстройства мочеиспускания, преходящие парезы конечностей. Нередко при быстром развитии инсульта повышается температура, появляется озноб. В ликворе отмечаются легкое повышение белка и небольшой плеоцитоз.
Неврологическая симптоматика зависит от локализации инфаркта. При расположении его в верхнешейном отделе спинного мозга (С1—С4) возникают паралич дыхательной мускулатуры, спастический тетрапарез — плегия, расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения, функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала). При быстром развитии возможен спинальный шок (диашиз). Для поражения шейного утолщения спинного мозга характерны атрофические параличи рук, спастические — ног, расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от места поражения, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера. Поражение верхнегрудного отдела спинного мозга характеризуется нижней спастической тетраплегией, отсутствием брюшных рефлексов, расстройством чувствительности по проводниковому типу, задержкой мочеиспускания и дефекации.
Если поражен поясничный отдел спинного мозга, возникают вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезают коленные и повышаются ахилловы рефлексы, расстроены все виды чувствительности книзу от паховых складок, наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации.
Для поражения мозгового конуса характерны выпадение чувствительности в области промежности, истинное недержание мочи и кала, пролежни в области крестца.
Симптоматика поражения спинного мозга по поперечнику определяется степенью вовлечения в процесс зон кровоснабжения передней и задней спинномозговых артерий. Так как чаще страдает бассейн передних спинномозговых артерий, то в клинике преобладает синдром вентральной зоны поперечника, при поражении задних — дорсальной зоны. При закупорке обеих спинальных артерий возникает полное поперечное поражение спинного мозга.
Оказание помощи. Назначают папаверина гидрохлорид, дибазол, ксантинола никотинат, эуфиллин и другие сосудорасширяющие средства; дегидратирующие препараты (лазикс, маннит); сердечные; антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (пелентан, синкумар, фенилин) действия; антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), реополиглюкин, гемодез (см. Ишемический инсульт).
Острый геморрагический инсульт (гематомиелия)
Клиника. Причинами гематомиелии чаще являются травмы позвоночника и заболевания крови.
Характерны диссоциированное расстройство чувствительности, атрофические парезы, параличи, при поражении поперечника спинного мозга — центральные параличи, проводниковый тип расстройства чувствительности, расстройство функции тазовых органов. В ликворе может наблюдаться примесь крови или ксантохромия.
Оказание помощи. Строгий постельный режим, кровоостанавливающие средства (аминокапроновая кислота, викасол, кальция хлорид и др.), при травматической гематомиелии — оперативное вмешательство, при болезнях крови — лечение основного заболевания.
ОСТРЫЕ НЕЙРОИНФЕКЦИИ
Менингиты. Острые менингиты характеризуются головной болью, тошнотой или рвотой, повышенной чувствительностью к звуковым и световым раздражителям, гиперестезией кожи, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига, Брудзиыского, Лесажа (симптом подвешивания),позой больного (у лежащего на боку ноги приведены к животу, руки согнуты, голова запрокинута назад, позвоночник выгнут дугой кзади — поза легавой собаки). Нередки признаки поражения черепных нервов (диплопия, косоглазие, птоз и др.)- Возможны изменения психики (психомоторное возбуждение) и сознания (сопор, кома). Температура тела, как правило, высокая. Типичны изменения ликвора: увеличено содержание форменных элементов (нейтрофилез, лимфоцитов) при нормальном или несколько увеличенном содержании белка (белково-клеточная диссоциация), цвет мутный, давление повышено (см. Приложение).
Существуют две основные группы менингитов — гнойные и серозные. Разновидности гнойного менингита: менингококковый и вторичный гнойный менингиты. Из серозных чаще встречаются острый и туберкулезный менингиты.
Менингококковый менингит
Клиника. Менингококковый менингит вызывается грамотрицательным диплококком-менингококком, который может быть причиной менингококкцемии, назофарингитов, эндокардитов, артритов и др. Заражение происходит аэрогенным путем в результате контакта с больным или бациллоносителем. В организме инфекция распространяется гемато- и лимфогенным путями и по периневраль-ным пространствам. Заболевание возникает в любом возрасте, однако чаще болеют дети, в том числе грудного возраста. С момента заражения до появления первых симптомов проходит 2—4 дня. Вспышки заболевания отмечаются главным образом весной и зимой (апрель — февраль). Менингококк внедряется через верхние дыхательные пути, заднюю стенку глотки, в миндалины и лимфатические узлы шеи, в последующем инфекция по лимфатическим путям генерализуется в крови, что называется менингококкцемией, затем возбудитель проникает в подпаутинное пространство, приводя к развитию лептоменингита.
Характерны периодические подъемы менингококковой инфекции каждые 10—15 лет, что связано с увеличением количества восприимчивых лиц.
Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39— 40 "С, общей слабости, головной боли, рвоты. Отмечаются болезненность при пальпации глазных яблок, светобоязнь, слезотечение, гиперакузия. Выражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка, общая гиперестезия, симптом Лесажа у детей, брадикардия. В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Симптоматика и течение менингококкового менингита зависят от его разновидностей, среди которых выделяют: амбулаторную (атипичную), молниеносную, септическую (менингококкцемия, менингококковый сепсис), сверхострую и рецидивирующую формы.
Амбулаторная форма характеризуется легкостью общего состояния больного, непродолжительностью течения, слегка повышенной температурой, слабо выраженными оболочечными симптомами, прозрачным, мало измененным ликвором. Заканчивается, как правило, полным выздоровлением больного.
Молниеносная форма протекает с бурным началом, больной теряет сознание, наблюдаются психомоторное возбуждение, судороги, гиперемия лица, цианоз, тахикардия сменяется брадикардией, бывает артериальная гипертензия, расстраивается дыхание, в агональном периоде раз- -вивается отек легких, оболочечные симптомы могут отсутствовать, а ликвор оставаться нормальным. Больной погибает в течение первых суток. Причиной смерти бывает острая сосудистая недостаточность или недостаточность коры надпочечников.
Септическая форма начинается быстро и бурно, сопровождаясь высокой температурой и выраженной интоксикацией. В большинстве случаев поражаются оболочки мозга, типична менингококкцемия. Эта форма протекает сверхостро (синдром Уотерхауса — Фридериксена) — ' бактериальный шок, что связано с нарушением микроциркуляции и гемодинамики. Для менингококкцемии характерны острое начало, подъем температуры, геморрагическая сыпь на коже, поражение мелких суставов, тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз в крови с резким сдвигом влево, высокая СОЭ, альбуминурия.
Сверхострая форма отличается острейшим началом, резким повышением температуры, ознобом, бледностью кожных покровов, адинамией, обильной геморрагической сыпью с некротическими участками, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой, пульсом слабого наполнения. Больной теряет сознание, появляются судороги, кровавая рвота, анурия — он погибает в первые сутки от начала заболевания.
Для рецидивирующей формы характерен преходящий менингеаль-ный синдром с последующим видимым выздоровлением. Через некоторое время оболочечный синдром может появиться вновь.
При менингококковом менингите ликвор вытекает под высоким давлением, мутный, с желтоватым оттенком. Если ликвор стоит в пробирке, то оседает гной. Количество форменных элементов превышает тысячи в 1 мкл за счет нейтрофилов, белка больше 1 г/л. Бактериоскопия выявляет менингококки. Реакции Панди и Нонне — Апельта положительные, содержание глюкозы и хлоридов снижено. Для исследования ликвора используют иммунологические методы экспресс-диагностики: ВИЭФ (метод встречного иммуноэлектрофореза) и МФА (флюоресцирующих антител).
Оказание помощи. Лечение проводят в специализированных менингококковых центрах или в отделениях инфекционных больниц. При менингококковых назофарингитах принимают внутрь антибактериальные препараты: левомицетин (0,5 г 4 раза в день в течение 4 суток), эри-тромицин (0,25 г 4 раза в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день), назначают полоскание глотки 2% раствором натрия гидрокарбоната, 0,02% раствором фурациллина, 2%раствором борной кислоты. Бензил-пенициллина натриевую соль вводят внутримышечно по 200—300 000 ЕД/ кг массы тела в сутки через 3—4 ч. Суточная доза препарата для лиц 16 лет и старше составляет от 12 млн ЕД до 24 млн ЕД, а при необходимости 32—48 млн ЕД. Если течение заболевания тяжелое, препарат вводят внутривенно (3—5 млн ЕД). Допустимо и эндолюмбальное введение бензилпенициллина натриевой соли (в зависимости от возраста ребенка и характера заболевания от 5000 до 50000 ЕД, а взрослым до 100 тыс. ЕД). Для инъекций ее разводят в воде или стерильном изотоническом растворе натрия хлорида из расчета не более 10 000 ЕД детям, взрослым 25—50 000 ЕД на 1 мл растворителя и вводят медленно в сочетании с внутримышечным и внутривенным вливанием. До начала лечения необходимо провести кожные пробы на чувствительность к бен-зилпенициллину. При плохой переносимости бензилпенициллина натриевой соли, в случае инфекционно-токсического шока внутривенно вводят левомицетина сукцинат натрия из расчета 0,08—0,1 г/кг массы тела, затем внутримышечно 3 раза в сутки; внутримышечно через 6 ч в течение 6—8 дней тетрациклина гидрохлорид по 0,25 г/кг массы тела.