Применение
Внутривенно вводятся болюсные дозы (50 мг) диазоксида каждые 5—10 минут до тех пор, пока не будет достигнут нужный результат. Альтернативно может проводиться постоянная инфузия со скоростью 15—30 мг/мин до общей дозы 5—8 мг/кг или до получения адекватной гипотензивной реакции. Для предотвращения задержки натрия и воды может использоваться фуросемид, а в случае развития симптоматической тахикардии — пропранолол. Последний способен значительно потенцировать гипотензивный эффект диазоксида.
Побочные эффекты и противопоказания
Этот препарат не обеспечивает контролированного снижения артериального давления. При одномоментном введении более 150 мг может развиться тяжелая и длительная гипотензия. Рефлекторная тахикардия в ряде случаев индуцирует стенокардию и инфаркт миокарда; может наблюдаться задержка натрия и воды, а также гипергликемия. Почечное заболевание, по-видимому, потенцирует гипотензивную реакцию. Потенциальная эффективность диазоксида при эклампсии нивелируется снижением сократимости матки (что можно компенсировать окситоцином), гипергликемией и гипербилирубинемией у плода.
Диазоксид противопоказан при поражении коронарных артерий, стенокардии, инфаркте миокарда, расслоении и коарктации аорты, внутри мозговом кровоизлиянии и отеке легких.
Его не следует применять вместе с диуретиками тиазинового ряда, аминофиллином, гидралазином, резерпином, клонидином или а-метилдопа. Он может потенцировать эффект кумадина.
Гипотензию, развивающуюся при использовании диазоксида, можно снять введением больших объемов жидкости или симпатомиметиками.
10. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СРОЧНЫХ СИТУАЦИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин (прокардия)
Эффекты и фармакология
Нифедипин расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает прямым хронотропным эффектом и оказывает слабое отрицательное инотропное действие. Это приводит к некоторому повышению частоты сердечных сокращений, но не сопровождается постуральной гипотензией. Нифедипин метаболизируется в печени, поэтому при почечной недостаточности нет необходимости в изменении его дозировки. При пероральном введении уровень нифедипина в плазме коррелирует с величиной дозы, однако, полупериод клиренса (от 2 до 4 часов) и время достижения максимальной концентрации постоянны при любой дозе. Гипотензивный эффект препарата коррелирует с его плазменным уровнем. Как пероральное, так и подъязычное применение нифедипина быстро приводит к всплеску симпатической активности с резким повышением плазменного содержания норадреналина, кортизона, ренина и ангиотензина I и II. Длительное влияние на ренин-ангиотензиновую систему отсутствует.
Максимальная гипотензивная реакция наблюдается через 30 мин после перорального введения препарата. Нифедипин несколько увеличивает (или не изменяет) скорость клубочко-вой фильтрации и почечный кровоток и обладает определенным диуретическим, натрийуретическим и урикозурическим действием. Он эффективен в контроле давления при ренова-скулярной гипертензии. В течение 1—2 часов после приема нифедипина внутрь отмечается легкая тахикардия.
После пероральной дозы препарата у больных без застойной сердечной недостаточности снижается периферическое сосудистое сопротивление, повышается сердечный индекс и уменьшается давление заклинивания в легочных капиллярах. Максимальное значение dp/dtостается без изменений или несколько уменьшается. Нифедипин может улучшать сердечную деятельность при нарушении функции желудочков. При тяжелой застойной сердечной недостаточности, наблюдаемые благоприятные эффекты уравновешиваются небольшим, но существенным отрицательным инотропным действием, поэтому у таких больных этот препарат следует применять с осторожностью.
Хотя сублингвальный нифедипин назначается часто, его всасывание в полости рта происходит гораздо медленнее всасывания слизистой оболочкой желудка, поэтому его максимальный уровень в плазме достигается позже и бывает более низким, чем при пероральном введении. Всасывание в желудке увеличивается, если капсулу перед проглатыванием раздробить, а затем запить водой.
Показания
Нифедипин является прекрасным средством при срочных состояниях, связанных с гипертензией.
Применение
Нифедипин можно давать в дозе 10 мг под язык, проколов капсулу, а затем попросив больного разгрызть ее и проглотить. Альтернативно препарат можно назначать внутрь в дозе 10— 20 мг. После перорального введения 20 мг гипотензивный эффект появляется в течение 5 минут, достигает максимума через 20—30 минут и сохраняется на протяжении 4—5 часов.
Побочные эффекты и противопоказания
Нифедипин может вызывать головную боль, ощущение жжения, приливы крови к лицу, а также отеки ног и околоорбитальных тканей. При использовании нифедипина вместе с диуретиками может развиться постуральная гипотензия. Влияние на сердечный индекс при дисфункции левого желудочка непостоянно, и может развиться сердечная недостаточность. Терапевтические дозы нифедипина практически не влияют на проводящую систему сердца. Имеются сообщения об обратимом нарушении функции почек после короткого курса лечения нифедипином. Описана реактивная гипертензия, а также усугубление ишемии миокарда при быстрой отмене препарата. Эти симптомы могут появиться через 24 часа после приема последней дозы и купируются блокаторами кальциевых каналов. Нифедипин нельзя применять при расслоении аорты, если только одновременно не вводятся р-блокаторы.
Артериолярные дилататоры прямого действия
Гидралазин (апрессолин)
Эффекты и фармакология
Гидралазин, один из первых антигипертензивных препаратов, непосредственно расширяет артериолы, начиная действовать в течение 10 мин после внутривенного введения; продолжительность его действия составляет 3—8 часов. При внутримышечном введении он начинает действовать через 20 мин, а при пероральном — через 30 минут. Препарат вызывает рефлекторную тахикардию и увеличивает сердечный выброс. Он обусловливает также задержку натрия и воды в организме и повышает плазменное содержание ренина и катехоламинов.
Период его полураспада в плазме составляет 2—4 часа, но антигипертензивный эффект сохраняется гораздо дольше, чем можно было бы ожидать на основании плазменного уровня препарата. Гидралазин можно обнаружить в сосудистой стенке намного позднее его исчезновения из плазмы. Он метаболизируется путем ацетилирования в печени и стенке кишечника. У пациентов с медленным ацетилированием выше частота гипотензии и осложнений, связанных с интоксикацией. В США к таким "медленным ацетиляторам" относят примерно 50 % населения. Метаболизм гидралазина осуществляется также посредством гидроксилирования кольца и конъюгации. За 48 часов из организма выводится 80 % гидралазина и его метаболитов. При почечной недостаточности период полувыведения увеличивается, поэтому таким больным следует назначать более низкие дозы препарата.
Показания
В настоящее время основным показанием к парентеральному применению гидралазина служит гипертензия, вызываемая беременностью. Как правило, он назначается перорально в качестве дополнения к другим лекарственным препаратам.
Применение
Яри эклампсии вводят 5—10 мг гидралазина внутривенно или 10-20 мг внутримышечно. Через 30 мин дозу можно повторить.
Побочные эффекты и противопоказания
При заболевании коронарных артерий и расслоении аорты (в анамнезе) применение гидралазина не рекомендуется ввиду его нежелательных сердечных эффектов. Этот препарат обусловливает задержку натрия и воды в организме и часто вызывает головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, сонливость и постуральную гипотензию. При хроническом пероральном применении гидралазина возможно развитие волчаночнопо-добного синдрома.
Миноксидил (лонитен)
Эффекты и фармакология
Миноксидил при пероральном введении сильно расширяет артериолы. Его эффект определяется блокадой поступления кальция через клеточную мембрану. Действие начинается через 2 часа, достигает максимума через 4 часов и продолжается 12 часов. При пероральном введении всасывается 90 % препарата; его уровень в плазме достигает максимума через 1 час. Миноксидил конъюгируется в печени и при почечной недостаточности не накапливается в организме. Он вызывает задержку жидкости и должен использоваться вместе с диуретиками. Частым эффектом является рефлекторная тахикардия.
Показания
Миноксидил можно назначать перорально для быстрого снижения давления при срочных гипертензивных состояниях, когда другие средства оказываются неэффективными. Препарат безопасен у пациентов с азотемией.
Применение
Перорально назначают 10—20 мг препарата; в случае необходимости дозу повторяют через 4 часа. Для контроля симптоматической тахикардии может потребоваться введение р-блокаторов, однако при этом не исключается чрезмерный гипотензивный эффект. Задержка натрия и воды в организме требует применения диуретиков.
Побочные эффекты и противопоказания
Миноксидил противопоказан при недавнем инфаркте миокарда, феохромоцитоме, застойной сердечной недостаточности и в случаях известной гиперсенситивности. При хроническом применении возможно развитие гирсутизма.
Адреноблокаторы
Празозин (минипресс)
Эффекты и фармакология
Празозин действует путем блокады постсинаптических а2-рецепторов, не затрагивая пресинаптический а2-рецептор, что оставляет возможность влияния на дальнейшее высвобождение норадреналина в синаптическую щель. Он оказывает одинаковое (по силе) действие на артерии и вены. Острое введение не вызывает рефлекторной тахикардии, не изменяет сердечного индекса и перфузии миокарда и мозга. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации остаются без изменений.