Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Курсовая работа
на тему:
«Неотложная помощь при непроходимости верхних дыхательных путей»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Введение
1. Объективное исследование
2. Стридор
3. Эпиглоттид
· Клиника
· Диагностика
· Обеспечение проходимости дыхательных путей
· Поддерживающая терапия
4.Вирусный круп
5. Аспирация инородного тела
· Клиника
· Диагностикаа
· Лечебные мероприятия
6. Ретрофарингеальный абсцесс
Литература
Введение
На заболевания, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей (ВДП), приходится значительный процент обращений в кабинет детской неотложной помощи. Некоторые из них весьма обычны, даже банальны и вполне доброкачественны, другие же — не столь обычны и представляют истинные неотложные состояния в педиатрии. В данной главе рассматриваются причины острой обструкции ВДП у детей. Заболевания нижних дыхательных путей, такие как пневмония, бронхиальная астма и бронхиолит, обсуждаются в других разделах.
Объективным физическим признаком, общим для всех пациентов с обструкцией ВДП, является стридорозное дыхание (стридор на вдохе). При этом слышен резкий скребуще-дребезжащий шум, возникающий при прохождении струи воздуха через частично перекрытые ВДП. Стридор, возникающий только на вдохе, указывает на локализацию препятствия на уровне гортани или выше ее. Двухфазный стридор, слышимый как на вдохе, так и на выдохе, говорит о местонахождении обструкции в трахее, тогда как экспираторный стридор обычно свидетельствует о локализации обструкции ниже бифуркации трахеи. Согласно принятым в настоящее время определениям респираторных шумов (Американская ассоциация по заболеваниям органов грудной клетки), стридор является разновидностью затрудненного дыхания, т.е. постоянным шумом, исходящим из дыхательных путей. В то же время принято относить к такому дыханию только изолированный экспираторный стридор, а изолированный инспираторный стридор называть просто "стридором". У больных с обструкцией ВДП отмечаются многие другие объективные признаки. Их значимость, особенно у детей до 6 месяцев, обсуждается ниже, после чего будут представлены собственно нозологические формы.
1. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Цианоз (хотя это наиболее трагический признак обструкции ВДП) имеет определенные ограничения в плане диагностики. В значительной степени он зависит от количества гемоглобина в крови и состояния периферической циркуляции. Например, ребенок с тяжелой анемией может иметь значительную гипоксию без заметного цианоза. И, наоборот, у недавно родившегося младенца, у которого гемоглобин еще не снизился с высокого уровня, определяемого при рождении, а периферическая циркуляция в норме несколько замедлена, могут отмечаться различные степени периферического цианоза при нормальных показателях РО2. Обнаружение цианоза иногда весьма затруднительно у детей черной расы. Наконец, наличие цианоза является поздним признаком респираторного заболевания. Из всего сказанного выше следует, что цианоз имеет ограниченное диагностическое значение. Но если уж цианоз присутствует, он является важнейшим и весьма неблагоприятным признаком.
Затрудненное дыхание характеризуется тремя признаками: тахипноэ, ретракцией грудной стенки и раздуванием ноздрей. Каждый из этих признаков имеет специфические ограничения, особенно у младенцев до 6 месяцев, о чем врач должен помнить. Однако в совокупности они являются наиболее ценными диагностическими признаками респираторного дистресса. Они возникают на ранних стадиях заболевания и усугубляются по мере его прогрессирования, являясь одновременно диагностическими и прогностическими признаками.
Тахипноэ (учащенное дыхание) не является специфическим симптомом для респираторного заболевания. Тахипноэ наблюдается и при сердечных осложнениях, а также при заболеваниях, сопровождающихся метаболическим ацидозом (например, при диабетическом кетоацидозе и интоксикации салицилатами). Врач должен хорошо знать нормальную частоту дыхания, соответствующую возрасту больного. Частота дыхания у новорожденных в норме составляет 40—50 вдохов в минуту. К. году частота уменьшается до 30—35, к четырем годам — до 20—25, а в возрасте 8—10 лет она составляет 12—15 дыханий в минуту (т. е. обычный показатель у взрослых). Даже с учетом указанных ограничений тахипноэ является ранним признаком респираторного дистресса, который четко коррелирует с тяжестью заболевания.
Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании являются гораздо более специфическими признаками дыхательных расстройств. Они наблюдаются как при обструкции дыхательных путей, так и при заболевании легочной паренхимы. Оба признака появляются на ранних стадиях заболевания. Они также хорошо коррелируют с тяжестью заболевания, хотя семантически бывает нелегко отличить легкую степень ретракции или раздувания ноздрей от умеренной степени или же умеренную выраженность этих признаков от их резкой выраженности. Повышенная сопротивляемость дыхательных путей при поражении легочной паренхимы, как и обструкция ВДП, создает более высокое, чем в норме, отрицательное давление на вдохе. Это возросшее отрицательное давление и вызывает втягивание мягких и бескостных участков грудной клетки ребенка. Чаще всего наблюдается ретракция межреберных промежутков, а также поддиафрагмальных и надключичных участков. В случае тяжелого заболевания возможна ретракция всей грудины при вдохе. Раздувание ноздрей (их движение кнаружи и вверх при вдохе) считается примитивным рефлексом, наблюдаемым у младенцев, которые в первые 2—3 месяца жизни имеют облигатное носовое дыхание. Этот рефлекс, вероятно, призван уменьшить сопротивление дыхательных путей в области ноздрей, которое у маленьких младенцев бывает довольно высоким.
Кашель у младенцев до 6 месяцев — явление достаточно редкое. В этом возрасте кашлевой рефлекс обычно не наблюдается даже у детей с большим количеством слизи в дыхательных путях. Если у такого младенца имеет место упорный кашель, то следует подумать о коклюше, хламидийной пневмонии или цистозном фиброзе. Чиханье в этой возрастной группе отмечается чаще, но оно имеет гораздо меньшее диагностическое значение. Поскольку носовое дыхание в первые месяцы жизни играет важную роль, чиханье возникает довольно часто, обычно в отсутствие респираторного заболевания.
Хрюкающее дыхание также является важным диагностическим признаком. Оно возникает во время выдоха, когда глотка частично сомкнута, что вызывает сначала задержку воздуха, а затем усиленный и шумный выдох ("хрюканье"). Это представляется физиологическим двойником конечного экспираторного давления у механически вентилируемых больных. Действительно, благодаря наблюдению за такими "хрюкающими" новорожденными было впервые предложено использование постоянного положительного давления воздуха и положительного давления в конце выдоха при лечении болезни гиалиновых мембран у новорожденных. Диагностическая значимость такого дыхания заключается в том, что оно локализует респираторное заболевание в нижних дыхательных путях. Иначе говоря, больные с "хрюкающим" дыханием имеют пневмонию, бронхиальную астму или бронхиолит. У детей с обструкцией ВДП не бывает хрюкающего дыхания. Таким образом, хрюкающее дыхание является не только специфическим (для дыхательных путей) ранним признаком заболевания, который коррелирует с его тяжестью, но и специфическим индикатором локализации поражения в респираторном тракте, т.е. действительно ценным признаком. Стридор имеет аналогичную диагностическую значимость при респираторном дистрессе. Он возникает на ранних стадиях заболевания и коррелирует с его тяжестью. Этот признак специфичен не только для дыхательных путей в целом, но и для ВДП; т. е. у больных со стридором имеет место обструкция ВДП. У больных с пневмонией, бронхиальной астмой или бронхиолитом не бывает стридора. Таким образом, и хрюкающее дыхание, и стридор являются наиболее важными признаками респираторного дистресса у детей. Следовательно, если у ребенка наблюдается один из этих признаков, врач может быть уверен не только в наличии респираторного заболевания, но и в точной локализации поражения в дыхательных путях.
2. СТРИДОР
Если врач встречается со стридорозным ребенком, он должен, прежде всего, выяснить возраст больного и продолжительность присутствия симптомов. Ответы на эти два вопроса значительно суживают круг дифференциальной диагностики. Так, для ребенка в возрасте до 6 месяцев с большой продолжительностью симптоматики (несколько недель или месяцев) характерно наличие врожденного причинного фактора стридора. Большинство из этих заболеваний обнаруживаются в отделении для новорожденных или для младенцев, а не в кабинете неотложной помощи.
Наиболее часто наблюдаемым заболеванием является ларингомаляция, обусловленная недоразвитием гортани; очень мягкая гортань коллабирует при каждом вдохе. Это заболевание проходит спонтанно, полностью разрешаясь через 6—12 месяцев, хотя возможны его обострения при инфекции ВДП. В подобных случаях на вопрос врача родители обычно отвечают: "Мой ребенок так дышит с самого рождения". Обычно это бывает случайной находкой, а не поводом для обращения в кабинет неотложной помощи. Данное осложнение является доброкачественным и не требует лечения.