Гиперкальциемия отмечается примерно у 40 % больных с множественной миеломой. Часто встречающаяся клиническая триада включает боли в спине, запоры и постепенно нарастающую депрессию. Гиперкальциемия любой природы может вызвать гипертензию, запоры и сенсорные нарушения. Повышение ионного (несвязанного) кальция ответственно за нейромышечную дисфункцию; следовательно, оценка концентрации кальция должна проводиться с учетом определения уровня фосфора, сывороточного альбумина и рН крови. С увеличением сывороточного кальция интервал QTна ЭКГ может укорачиваться.
Внутривенное введение 1—2 л солевого раствора (нагрузка) и 80 мг фуросемида позволяет улучшить состояние у подавляющего большинства больных с гиперкальциемией, вызванной злокачественной опухолью. Это способствует выделению кальция почками, но зависит от адекватной почечной функции и гломерулярной фильтрации. Поскольку миелома часто сопровождается почечной недостаточностью, определение содержания в крови азота мочевины и креатинина имеет важное значение, ибо оно позволяет убедиться в адекватности ответа больного на лечение и избежать ятрогенной перегрузки жидкостью. Гемоконцентрация и дегидратация могут еще больше увеличить содержание кальция в крови. Кратковременное введение глюкокортикоидов при неопластической гиперкальциемии может быть жизнеспасающим и должно проводиться эмпирически у коматозных или заторможенных больных с сывороточным уровнем кальция выше 13. Митрамицин исключительно эффективен в снижении уровня кальция путем торможения резорбтивных процессов в костной ткани. Его внутривенное введение в дозе 15—25 мкг/кг может быстро уменьшить критическую гиперкальциемию.
6. СИНДРОМ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ АДГ
a. Злокачественные новообразования мозга, легких, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, тимуса, предстательной железы
b. Лимфосаркома
Эктопическая секреция АДГ может иметь место при самых разнообразных злокачественных новообразованиях, но ее конечным результатом является синдром неадекватного АДГ, который включает сывороточную гипонатриемию, выделение меньше, чем максимально разведенной, мочи и чрезмерную экскрецию Na с мочой (>30 мЭкв/л) при нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы. Лечение направлено на удаление источника экстрагипофизарной продукции АДГ. Ограничение приема жидкости обычно повышает содержание натрия в крови в течение нескольких дней. Для предупреждения вызываемых гипонатриемией судорог или сердечных аритмий может потребоваться внутривенное введение 100—250 мл гипертонического солевого раствора (3 %).
7. СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ
Множественная миелома
Макроглобулинемия
Вальденстрема
Хронический миелоцитарный лейкоз
Вязкость является свойством, характеризующим сопротивление жидкости течению. Значительное увеличение некоторых сывороточных протеинов обусловливает слипание эритроцитов и снижение микроциркуляторной перфузии. IgA-компоненты миеломы и белки третьего подтипа IgG имеют тенденцию к полимеризации, что приводит к симптоматической повышенной вязкости. Наиболее частой причиной последней является макроглобулинемия из-за высокой молекулярной массы и большой внутренней вязкости белков IgM. Вязкость сыворотки по отношению к воде в норме составляет 1,4:1,8; симптомы появляются при сывороточной вязкости, пятикратно превышающей вязкость воды.
Ранними неспецифическими симптомами являются повышенная утомляемость, головная боль, потеря аппетита и сонливость. С замедлением кровотока возможно возникновение микротромбозов, что проявляется локальными симптомами, такими как глухота, нарушение зрения и джексоновские или генерализованные судороги. В ОНП диагноз повышенной вязкости следует предположить у больных с необъяснимым ступором или комой, у которых обнаруживается анемия при феномене монетных столбиков в образцах периферической крови. Наиболее информативны данные исследования глазного дна; они включают наличие сосудов, напоминающих "связанные колбаски, а также кровоизлияний и экссудатов. Обследование больного включает получение коагулограммы, оценку функции почек и исследование электролитного профиля. Может иметь место сопутствующая гиперкальииемия, а в случае высокой концентрации белка с М-компонентом может присутствовать и "искусственная" гипонатриемия, обусловленная феноменом смещения. Ключевым признаком наличия повышенной вязкости является невозможность выполнения химического тестирования сыворотки из-за ее застревания, что, безусловно, связано с излишней густотой крови. Диагностически информативны определение вязкости сыворотки и электрофорез белка.
Роль врача ОНП в подобных случаях сводится к распознаванию синдрома повышенной вязкости у больного с необъяснимым ступором или комой. Повышенная вязкость обычно бывает проявлением патологии плазматических клеток; прошлый анамнез заболевания системы крови часто отсутствует. Начальная терапия сводится к регидратации с последующим неотложным плазмаферезом. При наличии комы и быстро поставленного диагноза временной мерой может быть двухпорционное кровопускание с последующей инфузией солевого раствора и замещением эритроцитов больного.
Синдром повышенной вязкости при гиперлейкоцитозе у больных с хроническим миелолейкозом реологически идентичен данному синдрому при диспротеинемии. Нарушение сознания и генерализованный васкулярный стаз возникают вследствие агрегации лейкоцитов в микроциркуляторном русле. Это легко диагностируется при проведении полного клинического анализа крови, причем количество лейкоцитов может превышать несколько сотен тысяч в 1 мм3 крови. Лечение состоит в проведении срочного лейкофереза и химиотерапии алкилирующими соединениями.
8. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ШОК
a. Рак легких
b. Рак молочной железы
c. Злокачественная меланома
d. Ретроперитонеальные злокачественные новообразования
e. Отмена длительной терапии кортикостероидами
Недостаточность надпочечников может быть связана с вытеснением ткани надпочечников метастатическими опухолями или с адренокортикальным подавлением при длительной терапии кортикостероидами с последующей внезапной их отменой. В обоих случаях даже максимальное функциональное напряжение надпочечников может быть недостаточным для поддержания организма больного при стрессах (инфекция, дегидратация, хирургическое вмешательство или травма). Надпочечниковый криз и шок с вазомоторным коллапсом могут быть внезапными и фатальными. Дифференциальная диагностика у раковых больных с лихорадкой, дегидратацией, гипотензией и шоком чаще включает сепсис и геморрагический шок. Надпочечниковый криз встречается реже, чем кровотечение и сепсис, однако эмпирически назначается внутривенное введение кортикостероидов.
Ключевыми признаками возможного присутствия недостаточности надпочечников могут быть умеренная гипогликемия, гипонатриемия, гиперкальциемия и эозинофилия. Азотемия, однако, является неспецифическим признаком, она часто присутствует при дегидратации любого происхождения. В подозрительных случаях необходимо до начала стероидной терапии взять кровь для определения кортизола.
В условиях стресса нормальные надпочечники продуцируют максимально около 300 мг гидрокортизона в день. Это служит ориентиром для заместительной терапии. Поддерживающая доза гидрокортизона у больных, перенесших адреналэктокию, составляет в среднем 35—40 мг/день; при потенциальном стрессе доза увеличивается. Соответствующие внутривенные дозы гидрокортизона (солюкортеф) при неотложных состояниях составляют 250—500 мг. При септическом шоке иногда применяются еще большие дозы.
9. ГРАНУЛОЦИТОПЕНИЯ, ИММУНОСУПРЕССИЯ И ИНФЕКЦИЯ
Причиной смерти больных с иммунодефицитом часто бывает агрессивная инфекция. Повышению чувствительности к инфекции у раковых больных способствует ряд различных факторов, важнейшие из которых перечислены ниже:
a. Недостаточное питание и кахексия.
b. Гранулоцитопения.
c. Нарушение гуморального иммунитета и образование антител, как при хроническом лимфолейкозе или множественной миеломе.
d. Нарушение клеточного иммунитета, как при болезни
e. Ходжкина и других лимфомах.
f. Восприимчивость к серьезной пневмококковой инфекции после спленэктомии.
g. Реактивизация туберкулеза при конкурентной кортикостере-идной терапии.
h. Полимикробный кишечный сепсис в результате проникновения микроорганизмов кишечника в кровь; рак толстой кишки или повреждение слизистой оболочки кишечника вследствие химиотерапии.
i. Внутрибольничная инфекция, передаваемая при переливании крови или ее компонентов.
j. Иммуносупрессия или миелосупрессия в результате химиотерапии.
Как частота инфекции, так и смертность значительно возрастают при количестве циркулирующих гранулоцитов менее I000— 1500/мм3. Раковые больные имеют риск возникновения бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. При этом часто встречаются следующие инфекции: пневмококковый сепсис и пневмония; инфекция, вызванная золотистым стафилококком; пневмония и сепсис, вызванные кишечными грамотрицательными бактериями, в том числе Pseudomonas; локализованный или диссеминированный опоясывающий лишай; вирусные и цитомегаловирусные инфекции. Часто инфекция вызывается условно-патогенной флорой. К таким оппортунистическим инфекциям относятся пневмония, вызванная протозойной инфекцией, диссеминированным кандидозом, аспергиллезом, криптококковым менингитом, легочным нокардиозом и гистоплазмозом.