Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
РЕФЕРАТ
на тему:
«Неотложные осложнения злокачественных заболеваний»
Пенза 2008
План
Введение
1. Острое сдавление спинного мозга
2. Обструкция верхних дыхательных путей
3. Злокачественный выпот в полость перикарда с тампонадой сердца
4. Синдром верхней полой вены
5. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях
6. Синдром эктопической продукции АДГ
7. Синдром повышенной вязкости крови
8. Недостаточность надпочечников и шок
9. Гранулоцитопения, иммуносупрессия и инфекция
10. Тромбоцитопения и кровотечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Возрастающая частота злокачественных заболеваний и осложнений, обусловленных метастазированием опухолей различной локализации, как и осложнений, связанных с побочными эффектами противоопухолевой терапии, требует от врача ОНП умения распознавать потенциально жизнеугрожающие состояния, с тем, чтобы начать их соответствующее лечение. Многие из этих осложнений уже сами по себе вполне достаточны для немедленной госпитализации больного.
Широкое распространение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии как у госпитализированных, так и у амбулаторных больных лежит в основе вероятности обращения подобных больных в ОНП по поводу геморрагических и инфекционных осложнений, связанных с угнетением костного мозга. Многие опухоли вызывают аналогичные синдромы, связанные с локальной компрессией (сдавление спинного мозга, обструкция верхних дыхательных путей и др.). Другие наблюдаемые состояния уникальны для некоторых опухолей (например, синдром повышенной вязкости при макроглобулинемии на фоне множественной миеломы).
1. ОСТРОЕ СДАВЛЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Ишемическое нарушение функции спинного мозга вследствие сдавления извне чаще всего возникает при множественноймиеломе и лимфоме. Оно встречается нечасто и обычно подозревается у лиц с ранее подтвержденным злокачественным заболеванием, у которых наблюдаются парапарез, параплегия, сенсорные нарушения или недержание мочи. При осмотре больного может отмечаться локализованная боль в области позвоночника, усиливающаяся при местной перкуссии. Однако, как это часто бывает в случае лимфомы, в отсутствие разрушения костной ткани отсутствует и локальная боль, поэтому у больного может определяться лишь паралич на сенсорном уровне или дистальный вялый паралич. Определенную настороженность у врача ОНП должны вызвать ранние симптомы — гипоэстезия, слабость в нижних конечностях и нарушение походки. Раннее лечение в таких случаях может предупредить развитие параплегии.
Роль врача ОНП включает не только распознавание сдавления спинного мозга, но и начальную подготовку больного к возможной срочной операции. Такая подготовка включает оценку жидкостного статуса, параметров свертывания крови, анемии и сердечно-легочной системы. КТ-сканирование тораколюмбального отдела позвоночника позволяет установить уровень компрессии спинного мозга. Решающее значение в диагностике имеет миелография. Для предотвращения необратимых изменений со стороны спинного мозга необходима срочная хирургическая декомпрессия или неотложная лучевая терапия.
2. ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острая обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) обычно ассоциируется с аспирацией инородных тел или кусочков пищи, с эпиглоттидом или другими орофарингеальными инфекциями. Опухолевая обструкция бывает более незаметной и часто сопровождается изменением голоса. Это обычно позднее проявление опухолей, возникающих в области носоглотки, шеи и верхнего средостения. Острые проявления обструкции наблюдаются лишь при присоединении инфекции, кровотечения или загустевания секретов. Быстро растущие опухоли, так же как лимфома Burkitt и анапластический рак щитовидной железы, способны вызвать обструкцию ВДП в течение нескольких недель; их следует заподозрить у больных с нормальной температурой тела при ларингеальном стридоре и пальпируемой опухоли в передних отделах шеи.
Для оценки размеров просвета обычно требуется волоконно-оптическая или прямая ларингоскопия, так как локальные анатомические изменения при этом, как правило, резко выражены. При оценке ларинготрахеальных изменении диагностически информативны рентгенограммы мягких тканей шеи в боковой проекции. Необходимо, прежде всего, восстановить проходимость верхних дыхательных путей; до начала лучевой терапии может потребоваться хирургическая трахеостомия.
3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ВЫПОТ В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА С ТАМПОНАДОЙ СЕРДЦА
a. Злокачественная меланома
b. Ходжкинская лимфома
c. Острый лейкоз
d. Рак легких
e. Рак молочной железы
f. Рак яичников
g. Радиационный перикардит
Вовлечение перикарда в опухолевой процесс может способствовать возникновению хронической тампонады сердца, вызывая образование геморрагического злокачественного выпота в полость перикарда. Гемодинамические последствия такого выпота зависят как от его объема, так и от скорости накопления жидкости в перикардиальной полости. Если накопление жидкости происходит медленно, то даже ее большое количество (более 500 мл) может хорошо переноситься больным. В случае внезапного кровоизлияния в полость перикарда врач ОНП отмечает у больного остро развившуюся гипотензию и одышку. Может иметь место и прорастание опухоли в миокард, что способствует уменьшению сердечного выброса. Значительное скопление жидкости может наблюдаться при плевроперикардите, вызванном облучением, особенно у больных, получавших лучевую терапию средостения при лимфогранулематозе.
Классические признаки тампонады сердца включают следующее:
1) гипотензию с небольшим пульсовым давлением;
2) набухание шейных вен;
3) уменьшение амплитуды сердечных тонов ("спокойное сердце");
4) парадоксальный пульс более 10 мм рт.ст.;
5) низкий вольтаж комплексов QRSТ ЭКГ;
6) кардиомегалию на рентгенограмме грудной клетки с затемнением кардиодиафрагмальных углов.
Расширение шейных вен и гипотензия могут также наблюдаться при массивной тромбоэмболии легочной артерии или при острой обструкции верхней полой вены; это следует учитывать при дифференциальной диагностике.
Наиболее надежное подтверждение диагноза дает проведение эхокардиографии в режиме М. При наличии глубокого сосудистого коллапса неотложный чрескожный перикардиоцентез может быть необходимой и жизнеспасающей процедурой. Кроме того, он позволяет выиграть время для осуществления принципиальных методов лечения, таких как перикардиэктомия, хирургическое формирование перикардиального окна, лучевая терапия или интраперикардиальная химиотерапия. Риск агрессивного вмешательства следует сопоставить с пользой данных методов лечения, особенно у больных с терминальными стадиями заболевания ввиду обширного метастазирования.
4. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
a. Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак легких
b. Сквамозно-клеточный рак легких
c. Лимфома
Синдром верхней полой вены как клинический диагноз нередко впервые устанавливается в ОНП. Анамнестические данные о злокачественном заболевании часто отсутствуют, и обращение больных в ОНП связано с постепенным прогрессированием симптомов. Обструкция кровотока в верхней полой вене повышает венозное давление в сосудах верхних конечностей, шеи, лица и головного мозга. Больные с умеренной обструкцией жалуются на головную боль, отечность лица и рук или на трудно описуемое ощущение распирания в голове и в сосудах лица и шеи. С повышением венозного давления возрастает и внутричерепное давление, что может повлечь за собой обморок. Критическое повышение внутричерепного давления является действительно неотложным состоянием, обычно сопровождающимся двусторонним отеком соска зрительного нерва.
При осмотре больного могут обращать на себя внимание расширенные вены шеи и верхней части груди. Полнокровие лица и телеангиэктазия часто значительно выражены, но отек лица и рук, как правило, едва заметен. Отек соска зрительногонерва при исследовании глазного дна указывает на критическое повышение внутричерепного давления и оправдывает раннюю диуретическую терапию. При локализации поражения в верхнем средостении пальпируемая масса иногда определяется в надключичной ямке (вследствие прямого распространения опухоли). При рентгенографии грудной клетки находят расширение средостения, а иногда и изолированное первичное поражение паренхимы легкого.
Быстрое введение диуретиков и кортикостероидов помогает снизить венозное давление до начала облучения средостения. Для уменьшения интрацеребрального отека часто используются фуросемид (40 мг внутривенно) и метилпреднизолон (80—120 мг внутривенно). При далеко зашедшем заболевании часто бывает, необходима лучевая терапия для улучшения кардиодинамики еще до установления гистологического диагноза опухоли.
5. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
a. Множественная миелома
b. Костные метастазы рака молочной железы, предстательной
c. железы или легких
d. Гуморально вызванная неходжкинская лимфома и Т-клеточная лимфома взрослых — лейкоз
Умеренное повышение концентрации сывороточного кальция хорошо переносится и практически не влияет на развитие симптомов. Однако при быстром возрастании уровня кальция или при превышении его ионного порога могут произойти существенные изменения электрофизиологических параметров сердца, нервной системы и мышц, что нередко заканчивается внезапной смертью. Идентифицирован ряд механизмов, способствующих высвобождению кальция из костей в кровь. Поражение костей при миеломе или раке молочной железы, предстательной железы или легких усиливает высвобождение кальция за счет локальной деструкции матрикса костной ткани. Сквамозно-клеточная карцинома легких может продуцировать субстанцию, подобную паратгормону, а остеокластактивирующий фактор ассоциируется с неходжкинской лимфомой (диффузная гистиоцитарная лимфома) и ретровирусной Т-клеточной лимфомой — лейкозом взрослых.