Антикоагулянты
Варфарин (кумадин) проходит через плаценту и ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности в 35 % случаев его применения в I триместр беременности, включая специфический варфариновый синдром у плода (8 %). Осложнения в виде кровотечения у плода могут быть результатом экспозиции препарата в III триместр беременности. С другой стороны, гепарин не проходит через плаценту и не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. Его хроническое (более 6 месяцев) применение в терапевтических дозах при беременности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. При беременности гепарин является антикоагулянтом выбора. Безопасность тромболитических агентов, таких как стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена, пока не доказана.
Противосудорожные препараты
Дети, рожденные матерями с эпилепсией, несмотря на лечение, имеют повышенный риск врожденных аномалий. Кроме того, фенитоин (дилантин) повышает риск специфического синдрома (черепно-лицевые аномалии, деформации конечностей, недостаточный рост и задержка умственного развития). Применение триметадиона (тридион) связано со многими пороками развития, а также с повышенным риском самопроизвольного выкидыша. В настоящее время нет оснований для противопоказания в отношении быстрого внутривенного введения стандартных препаратов с целью контроля эпилептического статуса. Женщинам репродуктивного возраста с эпилепсией следует советовать применение противозачаточных средств и, возможно, смену медикаментов при ожидаемой беременности.
Психотропные средства
Литий может быть причиной сердечных и других пороков у плода, поэтому при беременности его следует избегать, если это возможно. Ввиду противоречивости данных относительно остальных психотропных препаратов (слабые транквилизаторы, фенотиазины, трициклические соединения и др.) рекомендуется отказаться от их использования, особенно в первый триместр беременности, если только нет абсолютной необходимости в их назначении.
Препараты для лечения астмы
Обострение астмы часто наблюдается во II и III триместрах беременности. Терапия направлена на поддержание оптимальной оксигенации у матери и плода. Важное значение имеют вертикальное положение пациентки при дополнительном назначении кислорода и обеспечении адекватной гидратации. р-Адренергические препараты широко используются при беременности для лечения преждевременных родов. Лечение астмы при беременности с использованием этих средств не противопоказано.
Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая стероиды и кромолин натрия) не доказаны. Ингаляционный путь может быть не менее эффективным, чем другие пути ведения для многих препаратов при более низких дозах (с учетом влияния на плод).
Противорвотные средства
Изменение характера диеты и ее компонентов может облегчить во многих случаях симптомы рвоты, связанной с беременностью. Если такие изменения не дают эффекта, то в случае развития дегидратации и электролитного дисбаланса предпочтительно использование прохлорперазина (компазин) и триметобензамида (тиган).
Облучение
Облучение в высоких дозах (более 100 рад, терапевтическое облучение) повышает риск задержки умственного развития ребенка и может служить показанием к прерыванию беременности. Воздействие излучения более 10 рад увеличивает риск задержки роста плода. Повышение риска при облучении плода дозой менее 10 рад не доказано. При проведении рентгенологических исследований (например, получение серийных снимков черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки и конечностей) облучение плода составляет менее 1—10 мрад, если во время процедуры матка защищена специальным экраном. При рентгенографии брюшной полости, таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника плод получает большие дозы (100—350 мрад) облучения. При рассмотрении вопроса о рентгенографии у женщин детородного возраста необходимо следующее: 1) всегда учитывать анамнестические данные в отношении менструального цикла и применения противозачаточных средств, а также результаты теста на беременность (если он показан); 2) никогда не пренебрегать необходимостью проведения рентгенологического исследования; 3) получить осведомленное согласие, если возможно; 4) защищать (по возможности) матку; 5) если пациентка беременна, то рассчитать дозы радиации так, чтобы использовать рентгенографию в дальнейшем (с перестраховкой).
3. ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Внематочная беременность
Внематочная беременность определяется как имплантация оплодотворенного яйца в любом другом месте, кроме эндометрия. В США она остается ведущей причиной материнской смертности. Высокая степень подозрительности на внематочную беременность необходима в ОНП, где ятрогенная отсрочка с постановкой диагноза является частой проблемой. Своевременно выполненная операция уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии, а щадящая техника вмешательства способствует наступлению беременности в последующем. Факторы риска в отношении внематочной беременности включают наличие в анамнезе сальпингоофорита, предшествующую внематочную беременность, предшествующую перевязку трубы и использование внутриматочной спирали.
Симптомы
Для внематочной беременности характерны кровотечение и боль. Часто в анамнезе отсутствует четкое указание на аменорею. В случае возникновения разрыва боль может быть интенсивной, коликообразной или иррадиирующей в плечо вследствие раздражения диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью.
Объективное исследование
Внешний вид и жизненно важные признаки у молодой пациентки могут быть нормальными в положении лежа, несмотря на значительное внутрибрюшное кровотечение. Но ортостатический коллапс является верным признаком скрытой кровопотери. С прогрессированием потери объема циркулирующей крови наблюдается тахикардия с последующей гипотензией (в положении стоя). Матка может быть увеличенной. Пальпируемая масса придатков не является постоянным признаком и часто фактически представляет желтое тело беременности, нередко на противоположной (от эктопической беременности) стороне.
Пункция заднего свода
Пункция заднего свода (кульдоцентез) дает ценную информацию у пациенток с патологией органов малого таза и должна широко использоваться. Получение у пациентки нескольких миллилитров соломенно-желтой жидкости считается нормой (отрицательный кульдоцентез). В случае внематочной беременности или внутрибрюшного кровотечения получают несверты-вающуюся кровь (положительный кульдоцентез). Наличие инфекции в тазе обусловливает появление гнойной жидкости; при разрыве кисты яичника свободная жидкость в брюшной полости имеет соломенно-желтое окрашивание. Получение свернувшейся крови или отсутствие какой-либо жидкости означает неправильное положение иглы, и выполненная пункция не является диагностической.
Тест на беременность
Рутинный иммунный анализ бывает отрицательным в 50 % случаев внематочной беременности. Радиорецепторная проба является гораздо более чувствительной, и положительный результат получают в 95 % случаев. Ложноположительный результат иногда получают в середине цикла овуляции или у женщин после менопаузы. Радиоиммунный анализ р-ХГ имеет исключительную чувствительность и бывает положительным в 99 % случаев. Значительное повышение уровня ХГ (например, более 6500 мЕД/мл) одновременно с обнаружением пустой полости матки при ультразвуковом исследовании (см. ниже) указывает на внематочную беременность.
Ультразвуковое исследование органов таза
Абдоминальное ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени при внутриматочной беременности обнаруживает плодный пузырь, начиная с 6-недельного срока. Трансвагинальное ультразвуковое исследование определяет его наличие примерно на 1 неделю раньше. При внематочной беременности УЗИ менее информативно. Боль в животе у пациентки с положительным тестом на беременность (особенно при определении ХГ более 6500 мЕД/мг и пустой полости матки при ультразвуковом исследовании) служит показанием к проведению срочной гинекологической консультации.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто встречающиеся ошибочные диагнозы при внематочной беременности включают сальпингоофорит, овариальную кисту, дисфункциональное маточное кровотечение, самопроизвольный выкидыш и острый аппендицит. Снижению частоты ошибочных диагнозов способствует стандартизированный подход.
Лечение
В тех случаях, когда диагноз поставлен или имеется обоснованное подозрение на осложненную внематочную беременность, проводится хирургическое лечение. У пациенток с гипотензией применяется противошоковый костюм; введение кристаллоидных растворов через два широкопросветных внутривенных катетера и ранняя трансфузия крови являются потенциально жизнеспасительными мероприятиями. Всем резус-отрицательным пациенткам вводится резус-иммуноглобулин.
Влагалищное кровотечение при беременности
Выкидыш
Аборт определяется как прекращение беременности (спонтанное или искусственное) до 20-недельного срока.
Кровотечение в I триместре
Примерно у 30 % женщин в I триместре беременности имеет место кровотечение. Оно может быть обусловлено каким-либо повреждением половых путей, гематурией или наличием ректального источника. Если источником кровотечения является матка, то диагностируется внематочная беременность, пузырный занос или один из типов аборта.
Угрожающий выкидыш
Если маточное кровотечение при беременности наблюдается при закрытой шейке, отсутствует выход ткани плодного яйца и исключена внематочная беременность, то диагностируется угрожающий выкидыш. Примерно у 50 % таких пациенток впоследствии происходит самопроизвольный выкидыш. Лечение выжидательное; рекомендуется избегать половых сношений и спринцеваний. Пациентка должна явиться повторно в случае усиления кровотечения или схваток, наличия симптомов значительной кровопотери или выделения ткани плодного яйца. Такую ткань следует доставить для исследования.