Неизбежный полный или неполный выкидыш
Если шейка матки достаточно открыта (проходят круглые щипцы) или имеется выделение ткани, то диагностируется неизбежный выкидыш. Если вся ткань вышла и имеется минимальное кровотечение, то определяется полный выкидыш. Представить этот диагноз иногда бывает нелегко; во многих случаях приходится прибегать к расширению шейки и кюретажу матки, чтобы убедиться в полном удалении плодных тканей.
Пузырный занос
Гидативная форма пузырного заноса редко служит причиной кровотечения в конце I триместра. Классически отмечаются чрезмерный рост матки, тошнота, рвота и (или) развитие преэклампсии до 24 недель беременности. Кроме того, имеют место боли в животе, анемичность и выделение гроздевидных фрагментов ткани, что характерно для пузырного заноса.
Хотя предварительный диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и объективного исследования, окончательный диагноз ставится при УЗИ или при идентификации ткани пузырного заноса во влагалище.
Лечение
После расширения шейки производят тщательное отсасывание и выскабливание полости матки; внутривенно вводится окситоцин. Хотя сосуществование плода и гидатидоформного заноса является редкостью, сообщения об этом имеются; следовательно, несенсибилизированные резус-отрицательные женщины должны получать резус-иммуноглобулин. У всех таких пациенток впоследствии проводится тщательное серийное определение титров ХГ для выявления возможной хориокарциномы.
Кровотечение в III триместре
Это влагалищное кровотечение, возникающее после 27 недель беременности; оно наблюдается у 3,8 % беременных. Его причиной в 22 % случаев является предлежание плаценты, в 31 % — преждевременная отслойка плаценты, в 47 % — другие факторы (сглаживание шейки матки, цервицит, вагинит, новообразования в родовом канале, травма родового канала).
Все пациентки с кровотечением в III триместре подлежат госпитализации. Поскольку бимануальное исследование при предлежании плаценты может привести к профузному кровотечению, влагалищное исследование должно быть отложено до исключения диагноза предлежания плаценты с помощью УЗИ.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты определяется как ее расположение в нижней части матки перед плодом. При 16-недельном сроке беременности у 5 % женщин УЗИ обнаруживает признаки предлежания плаценты; во время родов частота предлежания составляет примерно 0,4 %. Такое изменение расположения плаценты в полости матки объясняется различной степенью роста матки в течение беременности. В поздние сроки беременности часто наблюдается кровотечение вследствие отрыва места имплантации, что обусловлено прогрессирующей активностью матки и истончением нижней части матки. Кровотечение имеет тенденцию к возобновлению и часто прогрессивно ухудшается с каждым новым эпизодом, что дало основание англичанам назвать его "неизбежной геморрагией". Факторами риска возникновения предлежания плаценты являются предшествующее кесарево сечение, роды многими плодами, предшествующее предлежание плаценты, многократная беременность и многочисленные искусственные аборты.
Возможность госпитализации рассматривается во всех случаях кровотечения в III триместре; проведение влагалищного исследования необходимо отложить. После стабилизации состояния может быть проведено ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени для определения локализации плаценты. Поскольку такое кровотечение склонно к возобновлению и прогрессивному ухудшению, большинство пациенток нуждается в длительной госпитализации. В нерандомизированном исследовании D'Angelo отметил, что исход лечения в условиях стационара лучше, чем в амбулаторных условиях, хотя Cotton не находит такого различия. Амбулаторное лечение после первоначальной госпитализации требует строгого соблюдения постельного режима, определенной дисциплины, а также немедленного обращения в госпиталь в случае необходимости. Роды рекомендуются в том случае, если имеет место стойкое кровотечение, возникают нарушения у плода или развивается активная родовая деятельность. В качестве альтернативы Cotton использует темпоризацию гемотрансфузии и токолитических средств, что дает благоприятный исход. Влагалищное исследование в операционной во время планируемых родов позволяет идентифицировать небольшую часть пациенток с низколежащей плацентой, которая не создает обструкции родового канала; следовательно, обеспечивается разрыв плодных оболочек, контроль за состоянием плода в полости матки и возможность вагинального родоразрешения.
Преждевременная отслойка плаценты
Преждевременная отслойка плаценты (случайное кровотечение) — это отделение нормально расположенной плаценты до начала родоразрешения плодом. Это наблюдается примерно в 1 % родов. Факторами риска являются гипертензия, курение, преждевременная отслойка плаценты при предыдущих родах, роды многими плодами и травма живота.
При ее тяжелой форме могут наблюдаться болезненное кровотечение из влагалища, активная родовая деятельность при гипертонической и болезненной матке, нарушения у плода или его гибель, а также шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. У большинства пациенток, однако, нет такой драматической картины, и любое маточное кровотечение в III триместре, при котором исключено предлежание плаценты, должно рассматриваться как преждевременная отслойка плаценты. Показаны госпитализация, и тщательное наблюдение за состоянием матери и плода. Если показатели жизненно важных функций у матери стабильны, матка между сокращениями мягкая и безболезненная, а сами сокращения нормальные по частоте и интенсивности, свертывающая система не имеет отклонений от нормы и кровотечение минимальное или умеренное, то можно продолжать наблюдение. Следует иметь наготове широкопросветные венозные катетеры и все необходимое для переливания крови; операционная бригада должна быть в полной готовности. В случае ухудшения любого из вышеуказанных состояний показано вмешательство — родоразрешение. Если вагинальное родоразрешение небезопасно, то необходимо кесарево сечение. Энергичное лечение геморрагического шока обязательно и проводится так же, как у небеременных пациенток.
Родоразрешение во внегоспитальных условиях
Когда роды происходят вне стационара, врачу ОНП приходится иметь дело с двумя пациентами одновременно, для чего должны быть мобилизованы соответствующие средства. Следует быстро оценить цвет кожи новорожденного, состояние дыхательных путей, частоту сердечных сокращений, мышечный тонус и рефлексы (шкала Апгар). Здорового доношенного ребенка необходимо содержать сухим и в тепле. У недоношенных новорожденных (до получения срочной консультации специалиста) осуществляются введение кислорода и вентиляция с положительным давлением через маску. Если эти меры оказываются неэффективными, то необходимо произвести интубацию трахеи и начать сердечно-легочную реанимацию. Здоровая мать хорошо переносит кровопотерю в родах, составляющую в среднем 600 мл. У всех пациенток проводится осмотр промежности, шейки матки и влагалища с целью выявления разрывов, требующих наложения швов. Матка должна быть плотной и (в отсутствие атонии) располагаться ниже пупка. В большинстве случаев атония матки разрешается с помощью ее массажа, кормления грудью и внутривенного введения окситоцина (10 ЕД в 1000 мл кристаллоидного раствора, быстро), хотя иногда может потребоваться и хирургическое вмешательство. Если плацента не отделилась в течение 30 мин, следует рассмотреть возможность ее хирургического удаления.
Примерно в 5 % родов имеет место послеродовое кровотечение или значительная кровопотеря (превышающая средний объем). Обычно оно появляется в первые несколько часов после родов и остается главной причиной материнской смертности. Причиной кровотечения являются атония матки, разрывы или задержка плаценты. Лечение начинается с точного определения причины и быстрого проведения терапевтических мероприятий наряду с энергичными поддерживающими мероприятиями в случае предполагаемого или уже развившегося геморрагического шока. Иногда кровотечение наблюдается в более поздние сроки (через 7—14 дней после родов), обычно вследствие субинволюции места имплантации плаценты или задержки плацентарных фрагментов. Показаны стабилизация состояния пациентки, расширение шейки матки и выскабливание.
Посмертное кесарево сечение
Экстренное кесарево сечение оправдано в том случае, если возраст плода достигает 26 недель, а промежуток времени, прошедшего с момента смерти матери до начала родоразрешения, не слишком велик. Если после смерти матери прошло 20 мин, то прогнозируется плохой исход (для плода). В том случае, когда предпринимается попытка посмертного кесарева сечения, персонал должен находиться в полной готовности для проведения интенсивных реанимационных мероприятий у новорожденного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.
2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.