Под воздействием той же силы, которая приводит к перелому передних зубов, может возникнуть и расшатывание зуба, что называется подвывихом. Травмированный зуб должен быть всегда исследован с целью выявления подвывиха путем давления пальцем или применения осторожного давления двумя шпателями с каждой стороны зуба. Более тонким показателем травмы зуба является появление крови в зубодесневом кармане. Минимальная мобильность зуба благополучно проходит в течение 1-2 недель при соблюдении щадящей диеты. Значительная подвижность зуба требует быстрой стабилизации. В качестве временной меры часто оказывается полезным аккуратное призакусывание пациентом кусочка марли для удержания зуба на месте в ожидании осмотра стоматологом или челюстно-лицевым хирургом.
Полный вывих зуба из лунки является истинно неотложным состоянием. Если пациенту не известно, куда делся отсутствующий зуб, то необходимо выполнить рентгенограмму для определения его возможного вдавления в десну. Вдавленный молочный зуб прорезывается в течение 6 недель. Постоянные зубы репонируются хирургическим путем с помощью щипцов и иммобилизуются. Нераспознавание внедрения зубов в десну может привести к косметическому дефекту или инфекции. Лечение вывиха зуба зависит от возраста пациента и времени, прошедшего с момента вывиха. Вывихнутые передние зубы у детей (в возрасте от 6 месяцев до 5 лет) не подлежат реимплантации. При реимплантации молочных зубов отмечается тенденция к анкилозированию или к расплавлению самой кости, в результате чего возникает деформация лица.
Постоянный зуб следует реимплантировать в лунку как можно быстрее, если с момента вывиха прошло не более 2-3 часов. Чем дольше зуб находится вне лунки, тем меньше шансов на его приживление. При получении информации о вывихе зуба по телефону следует уточнить возраст пациента, и если речь идет о постоянном зубе, следует предложить пациенту прополоскать зуб проточной водой и немедленно вставить его в лунку. Если это невозможно, пациенту советуют как можно быстрее доставить зуб и ОНП, завернув его во влажную марлю или поместив в баночку с молоком (что предпочтительно).
Если зуб не удалось реимплантировать до прибытия в ОНП, следует все же попытаться это сделать; необходимо промыть его подсоленной или проточной водой, не подвергая очистке (чтобы максимально сохранить оставшиеся волокна периодонтальной связки, что облегчит его прикрепление). Если реимплантации препятствует сгусток крови или со времени вывиха зуба прошло много времени, то сгусток следует быстро отсосать или разрушить и удалить под местной анестезией, а затем поместить зуб на место.
Вывихнутые зубы требуют немедленной стабилизации; прикусывание марли является временной мерой. Хотя стабилизация обычно осуществляется стоматологом общего профиля или челюстно-лицевым хирургом, в некоторых ситуациях она может быть проведена врачом ОНП, например, при вывихе одного зуба. Любой зуб, стабилизированный врачом ОНП, должен быть осмотрен специалистом не позднее чем через сутки.
Для иммобилизации подвывихнутого или вывихнутого зуба в распоряжении врача ОНП имеется ряд методов. Простой метод, описанный Медфордом, заключается в наложении повязки на пародонт ("Сое-Pak"); она содержит цинк, к которому добавляют катализатор, смешивая до получения полутвердой консистенции. При наложении такой повязки на реимплантированный зуб и на соседние зубы может быть достигнута надежная иммобилизация на 24 часа.
Вывихнутые зубы стабилизируются на срок от 10 дней до 2 недель. Когда одновременно имеются переломы альвеолярных отростков, то иммобилизация обеспечивается по указанной методике не менее чем на 6 недель. Профилактически назначаются антибиотики, например феноксиметилпенициллин (250-500 мг 4 раза в день). Проводят соответствующую профилактику столбняка.
Закрытие сочетанных разрывов десен, слизистой оболочки, губ и других мягких тканей лица осуществляется после стабилизации зубов. Если разрывы губ сочетаются с повреждением десен, твердого неба, языка или других мягких тканей в полости рта, то первыми устраняются повреждения в полости рта, а затем ушиваются кожные раны новыми стерильными инструментами.
Зияющие разрывы слизистой оболочки полости рта (более 1,5 см) имеют тенденцию к вторичному инфицированию и заживлению с образованием грубого фиброзного рубца, который подвержен повторным травмам. Разрывы слизистой оболочки тщательно осматривают с целью выявления костных отломков, нежизнеспособные ткани удаляют, раны обильно промывают и ушивают хромированным материалом (№ 4-0). Приемлемой альтернативой является черный шелк (№ 4-0); этот шовный материал удобен в работе, но требует его удаления через 7-10 дней. Предпочтительно точное сопоставление краев раны для получения герметичного шва с оставлением дренажа на случай возможного инфицирования раны. При обширных разрывах или наличии большого количества поврежденной ткани лучше назначить антибиотики (феноксиметилпенициллин или эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в день); эта рекомендация основывается на клиническом опыте.
Разрывы языка (более 1 см) ушивают либо черным шелком № 4-0, либо хромированным кетгутом № 4-0. При обнаружении разрыва спинки языка следует тщательно осмотреть его вентральную поверхность для выявления возможных дополнительных повреждений от зубов. При реэпителизации недостаточно точно сопоставленных краёв, и эпителий окаймляет снизу основание раны с каждой стороны, что приводит к так называемому расщеплению языка и, следовательно, к косметической деформации и функциональным нарушениям, требующим повторного вмешательства. При обширных разрывах слизистой поверхности языка оправдано назначение антибиотиков, как и при других повреждениях слизистой оболочки полости рта.
Могут наблюдаться разрывы твердого или мягкого неба. Повреждения мягкого неба часто возникают у детей при падении с каким-либо остроконечным предметом во рту. Такие разрывы лечат так же, как колотые раны. Зияющие края кожной раны можно сопоставить и ушить хромированным кетгутом № 5-0, но на большей части раневого края следует обеспечить возможность дренирования. Следует учитывать и возможность повреждения заглоточного пространства. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков.
При лечении обширных ран необходимы тщательный контроль и консультация с челюстно-лицевым хирургом. Закрытие таких ран может производиться в операционной с применением общей анестезии или основательной седатации. Закрытие разрывов твердого неба может быть весьма трудным ввиду малоподвижности его тканей. Раны ушивают шелковыми нитями № 4-0 или 5-0 или же хромированным кетгутом, используя тонкие иглы. Ссадины неба могут заживать с образованием грануляций; для большего комфорта при этом может быть назначена зубная размягчающая паста (такая, как орабаза). Разрывы неба не склонны к инфицированию.
Разрывы губы требуют тщательного ушивания, особенно если они распространяются на наружную (красную) часть губы. Как и при любом ушивании кожи лица, швы удаляют через 4 - 5 дней. Однако при глубоких разрывах возможно раннее расхождение краев раны вследствие сокращения мышц губы. Поэтому в случае разрывов губы с вовлечением глубоко расположенных подкожных тканей и мышц ушивание этих структур производится рассасывающимся материалом (поливикрил 5-0). На кожу затем накладываются швы нейлоновыми нитями № 6-0. Если повреждена красная кайма губы, то первый шов накладывают после максимально точного сопоставления краев раны. Затем закрывается остальная часть раны. Если возможно, шов, проходящий по красной кайме губ, следует удалить, предварительно убедившись в точном сопоставлении краев ушитой раны. Пациент должен содержать рану в чистоте, протирая ее раствором перекиси водорода и нанося три слоя мази с антибиотиками. Следует соблюдать определенную предосторожность: не раскрывать рот слишком широко во время еды, при смехе или рассматривании повреждения губы.
В отношении лечения сквозных разрывов, затрагивающих кожу лица и ткани полости рта, высказываются противоречивые суждения. По мнению некоторых авторов, рану следует оставлять неушитой со стороны рта. Сквозные раны необходимо тщательно промывать. Пациента следует проинструктировать в отношении промывания раневой поверхности солевыми растворами (полоскания). Большинство челюстно-лицевых хирургов с профилактической целью назначают антибиотики (феноксиметилпенициллин или эритромицин, 250 мг 4 раза в день) несмотря на отсутствие, хорошо контролируемых исследований, подтверждающих эффективность подобной практики. Рану у таких пациентов следует осматривать в пределах 48 - 72 часов для выявления инфекционных осложнений. При этом не следует путать инфекционное воспаление с нормальным отеком слизистой оболочки при начальном заживлении раны. Необходимо помнить о профилактике столбняка при всех повреждениях органов полости рта.