Хирургическое лечение
Пневмоперитонеум, связанный с признаками НЭК, служит абсолютным показанием к хирургической коррекции. Как показывают последние данные, парацентез, указывающий не только на перфорацию кишечника, но прежде всего на гангрену кишки, может служить показанием к операции. Упорный ацидоз, олигурия, эритема передней брюшной стенки и наличие воздуха в воротной вене ассоциируются с далеко зашедшим заболеванием. Хирургическая коррекция заключается в удалении пораженного сегмента кишечника с последующей энтеростомией. Реанастомоз обычно осуществляется после 4—6-недельного отдыха кишечника.
6. Цианоз у новорожденных
Цианоз у новорожденного может быть центральным или периферическим. Центральный цианоз определяется как цианоз языка, слизистых оболочек и периферических отделов кожи и указывает на присутствие в крови 5 г (или более) восстановленного гемоглобина. При периферическом цианозе цианотичная окраска ограничивается кожей конечностей; насыщение артериальной крови кислородом превышает 94 %. Периферический, цианоз часто наблюдается у новорожденных и может сохраняться в течение 2—3 дней. Обычно он обусловлен вазомоторной нестабильностью, связанной с пониженной температурой окружающего воздуха.
Причины центрального цианоза
У нормального новорожденного на 5—10-й минуте жизни /q, превышает 50 мм рт.ст.; таким образом, центральный цианоз, продолжающийся более 20 мин после рождения, считается патологическим.
Заболевания сердца, сопровождающиеся цианозом
К врожденной патологии сердца, сопровождающейся цианозом вследствие наличия внутрисердечного шунта справа налево относятся транспозиция крупных сосудов, атрезия трехстворчатого клапана, трункус артериозуз, тетралогия Фалло и тотально аномальный возврат венозной крови из легких с обструкцией, атрезия легочной артерии и предуктальная коарктация.
Заболевания легких, сопровождающиеся цианозом
К таким заболеваниям относятся болезнь гиалиновых мембран, пневмония, синдром мекониевой аспирации, персистирующая фетальная циркуляция на фоне пневмонии или асфиксии. Кроме того, цианоз вызывается механическим нарушением леточной функции в связи с утечкой воздуха из легких (пневмоторакс), диафрагмальной грыжей, эмфиземой доли легкого и слизистыми пробками в дыхательных путях.
Нарушения ЦНС
Кровоизлияние в мозг (тяжелое) может сопровождаться шоком и цианозом.
Полицитемия
Повышенная вязкость крови и ее стагнация могут обусловить появление цианоза.
Шок и сепсис
Шок и сепсис приводят к альвеолярной гиповентиляции. Метгемоглобинемия
Метгемоглобинемия обусловлена снижением способности крови к переносу кислорода в связи с наличием аномального гемоглобина.
Подходы к диагностике центрального цианоза
Объективное исследование
У новорожденных с цианозом, связанным с поражением сердца, редко бывают другие респираторные симптомы, кроме учащенного дыхания. Может определяться шум в сердце. Для детей с цианозом легочного происхождения характерны респираторный дистресс, "хрюкающее" дыхание, тахипноэ и втяжение межреберных промежутков в области яремной ямки. При цианозе, связанном с поражением ЦНС или сепсисом, наблюдаются апноэ, брадикардия, летаргия и судороги. У новорожденных с метгемоглобинемией дистресс бывает минимальным, несмотря на выраженный цианоз.
Профиль газов крови и реакция на вдыхание 100 % кислорода
Для дифференциальной диагностики кардиальной этиологии и других причинных факторов цианоза может иметь значение "гипероксический тест" (реакция PaOlна вдыхание 100 % кислорода). Новорожденные с цианозом сердечного происхождения не обнаруживают какого-либо возрастания PaQlвыше 20 мм рт.ст. в связи с наличием шунтирования справа налево в их кровообращении. Но у большинства новорожденных с цианозом легочного происхождения происходит увеличение РаО2 после вдыхания 100 % кислорода в течение 20 мин. Повышение PaOlпри тестировании наблюдается также у новорожденных с персистирующей фетальной циркуляцией, нарушениями ЦНС, полицитемией, сепсисом и шоком. При метгемоглобиновом цианозе указанный тест отрицателен. При контакте образца крови с воздухом кровь становится розовой при всех названных выше состояниях, за исключением метгемоглобинемии, когда она имеет шоколадный оттенок.
Рентгенологическое исследование
Рентгенография грудной клетки может обнаружить олигемию легких с нормальными размерами сердца при тетралогии Фалло и атрезии трехстворчатого клапана или легочной артерии, в то время как сосудистый рисунок легких усиливается при транспозиции крупных сосудов, сохраненном трункус артериозус, аномальном венозном возврате из легких и при гипоплазии левой половины сердца. Новорожденные с заболеванием легких имеют рентгенограммы, характерные для предшествующего заболевания.
Электрокардиография и эхокардиография
Эти два исследования целесообразны при диагностике поражений сердца у детей с цианозом. При заболевании легких с сочетанной легочной гипертензией обнаруживается гипертрофия правого желудочка.
Лечебные мероприятия у младенцев с цианозом
Большинство сердечных заболеваний, сопровождающихся цианозом, поддается паллиативному или корригирующему хирургическому вмешательству. Состояние детей с тяжелой или полной обструкцией путей оттока из правого желудочка зависит от постнатального открытия артериального протока для поддержания адекватного легочного кровотока и системной оксигенации. Определенную стабилизацию состояния ребенка перед операцией обеспечивает кратковременная инфузия простагландина Е| из расчета 0,05—0,1 мкг/кг в минуту.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год