Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Факультет фундаментальной медицины
Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии
История болезни
Клинический диагноз
Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевание: нет
Харьков 2010
Палата - 4, гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины
Диагноз направившего учреждения: Неспецифический язвенный колит
Диагноз при поступлении в клинику: Неспецифический язвенный колит
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЖалобыБольной предьявляет жалобы наболи схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
Опрос по органам и системам:
· Система органов пищеварения. Глотание свободное, прохождение пищи по пищеводу безболезненное. Сухость во рту, болезненность дёсен, языка, кровоточивость дёсен, ощущение неприятного вкуса во рту отрицает. Вздутие живота, запоры, тенезмы, геморроидальные кровотечения, боли в заднем проходе, зуд отрицает.
· Нервная система. Внимание рассеяно, работоспособность снижена, память хорошая. Сон спокойный, глубокий. Головные боли отрицает. Ощущение ползания мурашек, покалывания, жжения, похолодания, онемения в конечностях и других частях тела отрицает. Жалоб на головокружение, обмороки, судороги не предъявляет.
· Система органов дыхания. Носовое дыхание свободное. Одышка приступообразная, при физической нагрузке и подъёме по лестнице. Жалоб на удушье, кашель, кровохарканье не предъявляет.
· Сердечно-сосудистая система. Боли в области сердца, учащённое сердцебиение не наблюдаются. Жалобы на перебои и одышку отрицает. Отёки и цианоз не наблюдаются.
· Мочевыделительная система. На нарушение мочеиспускания и болезненность в поясничной области не жалуется. Болей в надлобковой области и половых органах, отеков не отмечает.
· Опорно-двигательный аппарат. Болей в суставах, костях, конечностях, позвоночнике, мышцах, стопах не отмечает. Болезненность в суставах при активных и пассивных движениях отсутствует. Изменения конфигурации суставов, наличия отечности, гиперемии не наблюдает. На утреннюю скованность, дрожание конечностей, судороги не жалуется
Анамнез болезни(Anamnesismorbi.)Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.
В декабре 2007 года состояние больного ухудшилось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный, неоформленный стул до 5-6 раз в сутки. Амбулаторно препараты не получает.
В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.
История жизни. Anamnesisvitae.
Мальчик родился от второй беременности, вторых родов, вторым ребенком всемье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился всрок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождениисоставлял 3300 гр, рост - 54 см., рос и развивался соответственно возрасту. Болел простудными заболеваниями. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет.Травм и операций не было.
Профилактические прививки выполнены своевременно. Контакт с инфекционными больными, в том числе больными туберкулёзом отрицает.
Профилактические прививки:
Прививка против туберкулеза (ВСG)
| вакцинация | доза | серия | реакция |
| 11.11.1990 | 0,05 | 525 | 5мм. |
| ревакцинация | доза | серия | реакция |
| 12.02.2007; | 0,05 | 87 | 8мм. |
Против полимиелита:
| Дата | Доза | Серия |
| 05.10.90 | 4К | 430 |
| 04.01.91 | 4К | 234 |
| 08.04.91 | 4К | 249 |
| 22.8.91 | 4К | 264 |
| 14.10.91 | 4К | 264 |
| 21.06.92 | 4К | 295 |
| 12.12.92 | 4К | 321 |
| 16.09.93 | 2К | 57.821 |
| 10.10.93 | 2К | 14.584 |
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
| вакцинация | |||
| АКДС | Дата | Доза | Серия |
| 12.03.91: | 0,5 | 109-3 | |
| АКДС | 12.06.91 | 0,5 | 418-8 |
| Ревакцинация | |||
| АКДС | 12.12.92.: | 0,5 | 101 |
| АДС | 16.12.92 | 0,5 | 2-2 |
| АДСМ | 28.03.04 | 0,5 | 18-7 |
Прививки против кори
| Дата | Доза | Серия |
| 15.02.91 | 0,5 | 946 |
| 21.10.91 | 0,5 | 0347 |
Прививка против паротита
| Дата | Доза | Серия |
| 3.3.92 | 0,5 | 0347 |
Туберкулиновые пробы
| Дата | Результат |
| 15.02.91 | отрицательный |
| 21.02.92 | отрицательный |
| 12.03.93 | отрицательный |
| 12.05.94 | отрицательный |
| 02.12.95 | отрицательный |
| 27.12.96 | отрицательный |
| 16.05.97 | отрицательный |
| 07.05.98 | отрицательный |
| 18.03.99 | отрицательный |
| 10.02.00 | отрицательный |
| 03.02.01 | сомнительный |
| 29.3.02 | отрицательный |
| 21.02.03 | отрицательный |
| 13.03.04 | отрицательный |
| 10.03.05 | отрицательный |
| 15.02.06 | отрицательный |
| 27.02.07 | отрицательный |
Семейный анамнез
Ребенок родился от здоровых родителей. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. В семье имеются старший брат, 24 года. Ближайшие родственники (мать, отец, бабушка, дедушка,брат) здоровы. Наследственность не отягощена. Наличие у родственников и родителей каких-либо хронических заболеваний пищеварительной системы, а также предрасположенность к каким-либо острым заболеваниям не отмечает.Указаний на внезапную смерть родственников не имеется.
Социальный анамнез
Семья полная, благополучная. Мать: Павленко Яна Валерьевна, домохозяйка,45 лет. Отец: Павленко Александр Александрович, зам. директора спиртзавода,50 лет
Семья материально обеспечена. Семья проживает в 3-х комнатной квартире. Квартира сухая, тёплая, светлая, проветривается 1 раз в день. Ребёнок имеет отдельную комнату. Правила личной гигиены соблюдаются регулярно. Ребенок посещает школу. Взаимоотношения со сверстниками, учителями, родителями хорошие. Питание достаточное. Сон и прогулки на свежем воздухе достаточной продолжительности. Успеваемость в школе хорошая, отмечается интерес к учебе. Режим дня: занятия в школе 5 ч., занятия дома 2 ч., прогулка на свежем воздухе 3 ч., просмотр телевизора 2 ч., сон 9 ч.
Аллергический анамнез не отягощен.
ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
1. Общее состояние: больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Осанка прямая. Выражение лица спокойное.
2. Внешний осмотр: Тип конституции – нормостенический; рост-165, вес-65 кг окружность головы – 56 см, окружность грудной клетки – 72см Физическое развитие среднее, пропорциональное, гармоничное.
3. Нервная система:Реакция на осмотр адекватная, настроение ровное, однако не устойчивое. Склонность к аффектам не обнаружена. Речь четкая, последовательная, разборчивая, грамматически правильно оформленная, развита соответственно паспортному возрасту, речевые нарушения не выявлены. Нарушения праксиса не обнаружены. Понимание и реакция на зрительные, слуховые и другие раздражители адекватные. Гиперкинезы, судороги, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не определяются. Координация движений не нарушена (пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы в пределах нормы, в позе Ромберга устойчив, походка и почерк не изменены). Чувствительные функции сохранены, боли и парастезии не отмечаются. Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность сохранены. Глубокие (коленный, ахиллов) и поверхностные (брюшные, подошвенные) рефлексы живые, равномерно симметричные, не изменены. Клонусы и патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) отрицательные. Пото- и салоотделение в пределах нормы. Функции тазовых органов (мочеиспускание, дефекация) не нарушены
4. Кожа подкожная жировая клетчатка- Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, салоотделение в пределах нормы, температура кожных покровов нормальная. Очаги пигментации и депигментации, морфологические элементы сыпи, растяжения, рубцы не определяются.Определяется сосудистый рисунок на нижних конечностях. Кожа лица чистая, бледной окраски, наблюдается периорбитальный цианоз. Волосы, ногти, видимые слизистые не изменены, признаки патологии не обнаружены. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей не изменен. Лимфатические узлы (затылочные, сосцевидные, задние шейные, над- и подключичные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Среди передних шейных, подбородочных, поднижнечелюстных групп пальпируются единичные лимфоузлы, не увеличенные, не спаянные с кожей и подкожно-жировой клетчаткой, умеренно подвижные, при пальпации безболезненные.Симптом жгута и щипка отрицательный. Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации безболезненны, мягкие, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, не увеличены.