Неспецифический язвенный колит. Рак толстой кишки. Острый гепатит (стр. 2 из 3)

Примерно в трети случаев удается прощупать опухоль "в виде глыбы различной величины, плотной консистенции, обыкновенно не особенно чувствительной, по своему очертанию не напоминающей ни одного органа" (В. П. Образцов). При локализации опухоли в правом и левом изгибе толстой кишки, как и в области восходящей и нисходящей ободочной кишки, опухоль обычно труднодоступна для пальпации. Опухоль поперечной ободочной кишки в большинстве случаев пальпируется. Вначале она подвижна, смещается при пальпации вместе с кишкой.

В крови обычно рано отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а при распаде опухоли — умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Рак толстой кишки левосторонней локализации характеризуется продолжительным малосимптомным течением с меньшей выраженностью болевого синдрома, хотя последний в ряде случаев может быть интенсивным. Более часто и резко выражено нарушение проходимости кишки, вплоть до развития частичной или полной непроходимости, вызывающей необходимость срочного хирургического вмешательства. Примерно з половине случаев отмечается запор, нередко запор сменяется поносом.

Более чем у четверти больных констатируется наличие крови в кале (на поверхности испражнений). Нередко, в отличие от геморроя, кровь выделяется до отхождения кала, иногда и вне дефекации в виде "плевков" кровянистой слизи, что особенно часто бывает при ректосигмоидальной локализации рака. Сравнительно поздно начинается исхудание и значительно реже или позже, чем при правосторонней локализации рака, развивается общая интоксикация и появляется лихорадка.

При локализации в сигмовидной кишке опухоль прощупывается относительно часто, в нисходящей — реже и в левом изгибе ободочной кишки — очень редко. Прощупывание бугристости в сигмовидной кишке возможно при наличии в ней каловых камней, и потому в сомнительных случаях повторную пальпацию следует проводить после очистительной клизмы. При раке прямой кишки очень характерно нарушение дефекации (запор, боль, ложные позывы). Кал часто выделяется маленькими "орешками" ("овечий кал") и в виде тонкой ленты (лентообразный кал). На его поверхности обычно видна кровь, нередко слизь и гной. В ряде случаев отмечается чередование поноса и запора, а также "запорный понос".

В некоторых случаях наблюдается выделение крови и слизи при отхождении газов и вне акта дефекаций, а иногда "кровавые слизистые плевки". Важное значение в диагностике рака прямой кишки имеет пальцевое исследование.

При лабораторных исследованиях отмечается нарастание анемии, постоянное увеличение СОЭ, положительная реакция на наличие скрытой крови в кале.

Важнейшими рентгенологическими признаками являются длительная и стойкая задержка контрастной массы, дефекты наполнения с неправильными краями, постоянное сужение кишки, не поддающееся воздействию спазмолитических средств, патологический рельеф слизистой оболочки кишки, который лучше выявляется методом двойного контрастирования (наполнение кишки контрастной взвесью и после ее удаления — газом) (рис. 33).

Течение рака толстой кишки обычно длительное, оно может осложняться постепенно нарастающей обтурационной непроходимостью кишок. Последняя развивается остро или подостро. В редких случаях наблюдается перфорация кишки. Иногда изъязвление опухоли может привести к профузному кровотечению. Возможно прорастание опухоли в соседние органы; сравнительно редко происходит метастазирование в лимфатические узлы брюшной полости, печень, кости. В некоторых случаях медленно развивается истощение, нарастает анемия и раковая интоксикация. Средняя продолжительность жизни больных 1—3 года.

Диагноз и дифференциальный диагноз на ранних этапах заболевания труден. Часто заболевание рассматривается как хронический колит, который действительно нередко длительное время предшествует развитию рака. Поэтому больные хроническим колитом, особенно страдающие упорным запором, должны быть под постоянным наблюдением.

Пальпируемую опухоль следует дифференцировать с каловыми камнями в сигмовидной кишке, полипозом (ректороманоскопия) и туберкулезным поражением слепой кишки.

Как указывал В. П. Образцов, "главное клиническое различие между раком и туберкулезом слепой кишки, не говоря уже о присутствии туберкулезных бацилл, заключается в том, что при раке мы не прощупываем самой слепой кишки, а прощупываем только опухоль, между тем как при туберкулезе в большинстве случаев мы отчетливо прощупываем самую слепую кишку со всеми ее характерными свойствами, с удержанием ее формы, эластичности и т. д. и лишь только с утолщенными и инфильтрированными стенками, причем инфильтрация постепенно уменьшается по направлению вверх, т. е. по направлению соliascendentis"

Рак прямой кишки следует дифференцировать в первую очередь с геморроем, сифилисом, анальными трещинами, что достигается с помощью осмотра, пальцевого исследования и ректоскопии. В неясных случаях прибегают к биопсии.

Прогноз в случаях раннего распознавания и своевременного хирургического вмешательства относительно благоприятен, так как рак толстой кишки метастазирует сравнительно поздно. Согласно данным А. М. Ганичкина, выживаемость больных в течение 5 лет после радикальной операции по поводу рака толстой кишки составляет около 70 %.

Лечение. Ранняя операция, в остальном — симптоматическое. Применение химио- и лучевой терапии достаточно эффективно и может быть рекомендовано в неоперабельных случаях, а также для подкрепления результатов оперативного лечения.

3. Острый гепатит (Hepatitisacuta)

Острый гепатит объединяет труппу острых, в основном инфекционных, заболеваний, поражающих преимущественно паренхиму печени. Среди этих заболеваний преобладает острый вирусный гепатит, который имеет особое значение ввиду того, что нередко после клинического выздоровления (даже через много лет) может привести к развитию хронического гепатита, цирроза печени и хронических воспалительных заболеваний желчных путей. Можно без преувеличения сказать, что среди причин, вызывающих заболевания печени и желчных путей, вирусный гепатит занимает такое же место, какое занимает ревматизм в развитии заболеваний сердца.

Ведущим симптомом острого гепатита является печеночная (паренхиматозная) желтуха, хотя в ряде случаев возможны и безжелтушные формы.

Возбудителем заболевания является вирус (А и В). Вирус А вызывает инфекционный (эпидемический) гепатит, или болезнь Боткина, с инкубационным периодом 10—40 дней, вирус В — сывороточный (инокуляционный, прививочный) гепатит с продолжительным инкубационным периодом (до 200 дней).

В последние годы обнаружено, что существует еще вирус С, вызывающий развитие острого гепатита. Большое значение имеет дельта-вирус, особенностью которого является то, что он может вызывать поражение печени лишь у тех лиц, которые уже инфицированы вирусом гепатита В, что приводит к более тяжелому течению последнего.

Подробнее вирусный гепатит описан в учебниках по инфекционным болезням.

Из других инфекционных агентов в этиологии острого гепатита особую роль играют лептоспиры, поскольку заболевание, вызываемое ими (болезнь Васильева—Вейля), характеризуется тяжелым течением и в 5— 10 % случаев приводит к смертельному исходу (при вирусном гепатите этот показатель составляет 0,1 —0,4%).

Кроме инфекционного различают токсический гепатит. Факторами, вызывающими его, могут быть некоторые вещества (четыреххлористый углерод, хлороформ, тринитрофенол и др.), лекарственные препараты (экстракт мужского папоротника, атофан, сульфаниламидные препараты), а также острые, в том числе профессиональные, отравления. Издавна известно, что токсический гепатит может быть вызван внутривенным введением мышьяковистых препаратов. Однако в настоящее время в большинстве подобных случаев установлено скрытое течение вирусного гепатита, иногда вызванного внутривенным проникновением вируса В.

Среди промышленных ядов, обусловливающих возникновение острого токсического гепатита, следует отметить тринитротолуол, бензол и др. Известное значение в развитии острого токсического гепатита имеет предшествующее употребление алкоголя. Отмечены также относительно редкие случаи, острого алкогольного гепатита, в большинстве случаев обусловленного приемом больших количеств суррогатов алкоголя.

Острый гепатит возможен при отравлениях грибным, ядом (сморчки, бледная поганка).

Возможно развитие гепатита при острой лучевой болезни (у японских рыбаков после взрыва атомной бомбы на Бикини).

Клиника. При токсическом гепатите наряду с нарушением общего состояния больного основным симптомом является желтуха, имеющая чаще паренхиматозный генез, хотя иногда присоединяются явления гемолиза, особенно при отравлениях грибным ядом.

В большинстве случаев отмечается увеличение печени и болезненность ее при пальпации.

При токсическом гепатите, особенно с тяжелым и среднетяжелым течением, отмечается более или менее выраженная функциональная недостаточность печени, в частности значительное угнетение ее антитоксической, белковообразовательной и протромбинообразовательной функций.

Клиническими проявлениями острого алкогольного гепатита являются желтуха, ощущение тяжести в верхней части живота, часто лихорадка, иногда быстро развивающийся асцит. В легких случаях эти признаки отсутствуют. При лабораторном исследовании в зависимости от тяжести заболевания отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, а функциональные пробы печени указывают на поражение ее паренхимы (А. С. Логинов, А. С. Мухин).

В тяжелых случаях острый токсический гепатит может явиться причиной острой и подострой дистрофии печени.