ЛЬВІВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
на тему:
"Нефроптоз. Етіопатогенез. Симптоматика. Діагностика.
Ускладнення. Методи лікування"
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
Нефроптоз (опущення нирки, блукаюча нирка) - стан патологічної рухомості нирки, при якому нирка зміщується зі свого ложа поза фізіологічні межі. Діапазон фізіологічних меж положення нирки при переході людини з положення лежачи в положення стоячи і навпаки становить 1...2 см, а на висоті глибокого вдиху - 3...5 см.
Нирці властива рухомість трьох типів:
1) дихальна,
2) статична (при переході тіла з горизонтального положення у
вертикальне чи навпаки),
3) пальпаторна (діапазон можливого зміщення нирки під час пальпації - 3...5 см). Зміщення нирки понад зазначені параметри називається патологічною рухомістю нирки.
Нефроптоз є судинним захворюванням, бо при ньому передусім ушкоджуються ниркові судини (і артерія і вена). Патологічні процеси в паренхімі опущеної нирки або у сечових шляхах є ускладненнями порушень гемодинаміки.
Нефроптоз розцінюють як патологічний стан лише у тому випадку, якщо він спричинює біль, що знижує працездатність, порушення функції нирки і сечових шляхів та ускладнюється пієлонефритом або нефрогенною артеріальною гіпертензією.
В утриманні нирки в нормальному положенні беруть участь такі структури:
1) ниркове ложе, що утворене діафрагмою, м'язами черевної стінки, фасціями;
2) черевні зв'язки;
3) фасції та жирова клітковина заочеревинного простору.
Виникненню нефроптозу суттєво сприяють слабкість навколониркових фасцій,
недостатній розвиток жирової капсули нирки або зменшення її внаслідок схуднення, зниження внутрішньоочеревинного тиску, зумовлене зниженням тонусу черевної мускулатури.
Провокуючими чинниками часто бувають:
· травма поперекової ділянки,
· сильний струс тіла,
· надмірне фізичне напруження.
Слабкість черевної стінки у жінок, особливо внаслідок багаторазових пологів, пояснює більшу частоту нефроптозу у жінок (приблизно у 10 разів), ніж у чоловіків.
Опущення правої нирки трапляється у 4-5 разів частіше, ніж лівої через те, що вона розташована нижче. Двобічне опущення нирок, що має клінічні прояви, реєструється у 10...15% випадків. Переважний вік хворих 20-40 років.
Часте зміщення нирки призводить до перегину і перекруту ниркової вени, спричиняючи її функціональний, а згодом й органічний стеноз та венозний застій у нирці, який сприяє розвиткові запального процесу в її паренхімі.
Такі ж зміни відбуваються у нирковій артерії (фібромускулярний стеноз), зумовлюючи поступову ішемізацію ниркової тканини і виникнення нефрогенної артеріальної гіпертензії.
Вищезгадані чинники призводять також до порушення лімфовідтікання з нирки, яке сприяє розвиткові пієлонефриту. Уродинаміка, незважаючи на перегин сечоводу, зазвичай суттєво не порушується.
Розрізняють три стадії нефроптозу:
1) під час вдиху вдається чітко пропальпувати нижній сегмент нирки;
2) у вертикальному положенні вся нирка виходить з підребер'я, а в горизонтальному - вертається на своє місце. Нирку можна легко і безболісно повернути на звичайне місце рукою під час пальпації;
3) нирка легко зміщується у великий і навіть малий таз.
У першій стадії ротація нирки навколо поперечної осі виражена незначно,
у другій - виражена значно, виявляються порушення гемо - та уро-динаміки, лімфовідтікання,
у третій стадії спостерігаються виражена ротація, зміни ниркових судин, сечових шляхів, значні порушення гемо - та уродинаміки, а також порушення лімфовідтікання з нирки, приєднуються ускладнення.
Симптоматика. Для нормального функціонування нирки необхідні: збереження рухомості в межах одного поперекового хребця і стабільність тиску в заочеревинному просторі. При цьому зберігається нормальна гемо - та уродинаміка.
При патологічній рухомості нирки порушується гемодинаміка та уродинаміка, що призводить до виникнення вираженої симптоматики.
Часто ці зміни бувають незначними, тому у деяких хворих на нефроптоз не спостерігається вираженої симптоматики, що свідчить про значні компенсаторні можливості нирок.
Біль локалізується в підребер'ї або нижче, у животі; може бути тупим або гострим, типу ниркової кольки з атаками гострого пієлонефриту; може з'являтись або посилюватись у вертикальному положенні тіла (частіше під час роботи, ходьби) і зникати або зменшуватись при переході у горизонтальне положення. Біль зумовлений венозним застоєм у нирці, який спричиняє розтягнення фіброзної капсули та ішемією її паренхіми.
Характерними є симптоми, що стосуються шлунково-кишкового тракту (запори, нудота, відрижка, здуття живота).
При ускладненнях (гострий або хронічний пієлонефрит, гідронефроз, мікро - і макрогематурія, артеріальна гіпертензія) з'являються відповідні додаткові симптоми. Найбільш частим ускладненням нефроптозу є пієлонефрит.
Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, пальпації, огляду хворого, рентгенологічного, ультразвукового, радіоізотопного дослідження. Часто вдається пропальпувати опущену нирку, особливо в бічному або вертикальному, дещо зігнутому, положенні тіла.
Діагноз підтверджують за допомогою екскреторної урографії, ізотопного сканування або сцинтографії нирок і ниркової артеріографії у вертикальному і горизонтальному положеннях тіла. Основним методом, який дає змогу визначити ступінь зміщення та функціональний стан нирок, є екскреторна урографія (стоячи і лежачи).
За допомогою радіонуклідної ренографії і сканування можна чітко визначити функціональний стан патологічно рухомої та контралатеральної нирок. Артеріографія ниркової артерії уможливлює визначення зміни відповідної ниркової артерії, зокрема, її стенозу.
Ультразвукове сканування дає змогу визначити стан уродинаміки, розміри нирок, їх положення, діапазон рухомості та стан суміжних органів.
Лікування. Якщо опущена нирка не спричинює тяжких розладів і не призводить до ускладнень, застосовують консервативне лікування (І - II стадія захворювання).
Для астенічних, виснажених хворих рекомендується посилене харчування для збільшення товщини жирової капсули нирки.
Хворим на нефроптоз призначають комплекс спеціальних гімнастичних вправ для зміцнення м'язів передньої черевної стінки, плавання та користування нирковим бандажем, який слід одягати у лежачому положенні зразу ж після прокидання, перш ніж встати з ліжка.
Ці заходи сприяють зменшенню ступеня нефроптозу і є профілактикою ускладнень патологічної рухомості нирки.
Оперативне лікування нефроптозу полягає у фіксації нирки в її нормальному ложі.
Показаннями до оперативного лікування (II-III стадія захворювання) є:
1) напади болю, що часто повторюються і позбавляють хворого працездатності;
2) пієлонефрит, що не піддається консервативному лікуванню;
3) вазоренальна гіпертензія;
4) гідронефроз;
5) сечокам'яна хвороба;
6) ниркова венозна гіпертензія з форнікальними кровотечами.
Оперативне лікування здійснюють у різний спосіб:
1) фіксацією нирки швами, які проведені в капсулу або паренхіму нирки;
2) фіксацією за фіброзну капсулу без її прошивання або за допомогою її клаптів при частковій декапсуляції нирки;
3) фіксацією позанирковими тканинами без прошивання або з прошиванням фіброзної капсули;
Одним з найбільш фізіологічних і ефективних способів є фіксація м'язовим клаптем, викроєним із поперекового м'яза - операція Пителя-Лопаткіна.
Закріплення нижнього кінця клаптя під фіброзною капсулою нижнього сегмента нирки і підвішування нирки на цьому клапті, як у гамаку, дає змогу підняти нирку у нормальне положення і водночас зберегти її фізіологічну рухомість.
Особливістю післяопераційного періоду є необхідність дотримання суворого ліжкового режиму протягом двох тижнів. У перших 7-8 діб ліжко з того краю, де розміщені ноги, необхідно підняти на 10…15 см.