Нефротический синдром – сочетание следующих четырех признаков: отеков, высокой протеинурии (больше 15 г. в сутки), гипопротеинемии (ниже -106 г./л) и диспротеинемии (альбуминов меньше 53%; А/Г коэффициент ниже 1,2), гиперлипидемии. Отсутствие одного-двух признаков квалифицируется как неполный (редуцированный) нефротический синдром.
Нефротический синдром наблюдается у 19–50% больных с заболеваниями почек. Среди взрослых (чаще в возрасте 35–40 лет) встречается в два раза реже, чем среди детей. Однако описаны случаи нефротического синдрома в пожилом и даже в старческом возрасте. До 30 лет нефротический синдром чаще наблюдается среди женщин, а после 30 – среди мужчин.
Этиология. В настоящее время известно около 40 заболеваний, которые могут вызвать нефротический синдром, но наиболее часто это первичные заболевания почек (острый, подострый и хронический гломерулонефрит, первичный амилоидоз, нефро-патия беременных, гипернефрома) и ряд заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично (системная красная волчанка, ревматодный артрит, болезнь Шенлейна – Геноха, диабет, вторичный амилоидоз, миеломная болезнь, тромбоз почечных вен, слипчивый перикардит, тяжелая недостаточность сердца, лекарственная аллергия). Нефротический синдром может быть также проявлением наследственного заболевания и наблюдаться у нескольких членов одной семьи. Выделяют также первичный (идиопатический) синдром, причину которого установить не удается (в прошлом он был известен под названием «липоидный нефроз»).
Πатоморфология. Макроскопически почки увеличены в объеме, бледно-серого цвета, капсула снимается легко, поверхность гладкая. Гистологическая картина определяется основным заболеванием. Однако имеется ряд морфологических признаков, общих для нефротического синдрома различной этиологии, а также для идиопатического варианта его. Наиболее ранние и выраженные изменения обнаруживают при электронной микроскопии в подоцитах и базальной мембране капилляров клубочков. Последняя как бы «изъедена молью», так как в ней утолщенные участки, обусловленные отложением депозитов (в частности, комплексов антиген–антитело), чередуются с более тонкими. Подоциты набухают, вакуолизируются, несколько их ножек сливаются в одну, в результате чего образуются оголенные участки базальной мембраны. Это ведет к повышению проницаемости, а значит, и к увеличению количества белка в клубочковом фильтрате (максимальные изменения в биоптатах обнаруживают при наиболее выраженной протеинурии). Изменения в канальцах (главным образом проксимальных) выражаются в белковой и жировой дистрофии и являются вторичными, обусловленными перегрузкой их клеток большим количеством реабсорбированного белка, липидов, солей. Эта перегрузка приводит в конце концов к истощению ферментных систем, осуществляющих ре-абсорбцию белка, и повреждению эпителия канальцев.
Патогенез. Несмотря на разнообразие причин, в патогенезе нефротического синдрома можно отметить некоторые общие черты. Несомненное значение имеют иммунные механизмы. В эксперименте у животных этот синдром вызывается введением больших доз нефротоксической сыворотки; кроме того, он часто развивается у лиц, склонных к аллергическим реакциям, страдающих заболеваниями иммунного генеза (диффузными болезнями соединительной ткани, лекарственной аллергией и др.). В последнее время придают значение также метаболическим нарушениям, в частности повышению протеолитической активности в тканях почек, повреждению ферментных систем эпителиальных клеток капиллярных петель клубочков, что, в свою очередь, ведет к нарушению синтеза вещества базальной мембраны и изменению ее структуры. Причиной высокой протеинурии при нефротическом синдроме является повышенная фильтрация белка через клубочковый фильтр, проницаемость которого в результате описанных выше морфологических изменений значительно возрастает. Известное значение имеет относительная слабость канальцевых механизмов реабсорбции белка и резорбционная недостаточность лимфокапиллярной системы почки, наступающие в результате их перенапряжения.
Гипопротеинемия возникает главным образом в результате высокой протеинурии (7 г/сутки и выше). Кроме того, имеют значение потеря белка через слизистую оболочку кишок (экссудативная энтеропатия), усиление катаболизма белка при одновременном нарушении синтеза его в основном за счет снижения кишечной адсорбции аминокислот и аминацидурии, а также уменьшения активности некоторых ферментов печени. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, которая выражается в гипоальбуминемии при одновременном повышении (Х2-, β-, иногда у – глобулинов, а также фибриногена. Это объясняется тем, что с мочой и через пищевой канал происходит потеря преимущественно мелкодисперсных фракций сывороточного белка. Кроме того, в печени снижается синтез альбуминов.
Гиперлипидемия при нефротическом синдроме характеризуется повышением уровня триглицеридов, холестерина и фосфолипидов. Ее объясняют нарушением белкового обмена, так как липиды сыворотки крови связаны со специфическими белками. Однако в последнее время появились данные, свидетельствующие о непосредственной роли почек в регуляции липидного обмена.
Отеки обусловлены рядом причин и прежде всего гипо- и диспротеинемией, в результате которых происходит снижение онкотического давления сыворотки крови и выход части жидкости из внутрисосудистого во внесосудистое пространство, чему способствуют также повышение проницаемости капилляров и увеличение гидрофильности тканевых коллоидов. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, что влечет за собой повышенное образование и выделение альдостерона надпочечниками. Последний способствует повышению реабсорбции натрия в почечных канальцах, в результате чего увеличивается осмотическое давление внеклеточной жидкости. В ответ повышается выделение антидиуретического гормона (вазопрессина), который усиливает реабсорбцию воды в почках. Механизм образования отека при нефротическом синдроме представлен на рис. 55.
Клиника. Основным клиническим симптомом нефротического синдрома являются отеки, которым свойственны все характерные черты почечных отеков. Развитие их может быть внезапным или постепенным; степень выраженности различная: от скрытых, обнаруживаемых лишь при систематическом взвешивании, до весьма распространенных и значительных (анасарка, наличие транссудата в полостях). Сравнительно часто наблюдается незначительное или умеренное увеличение печени. Ввиду снижения неспецифической и специфической иммунной реактивности больные нефротическим синдромом склонны к инфекционным осложнениям: острым респираторным заболеваниям, пневмонии, пиодермии, фурункулезу, роже, сепсису, туберкулезу, дисбактериозу (в частности, кандидозу). Тяжелым осложнением является гематогенный перитонит, который в настоящее время встречается редко.
Протеинурия колеблется от 3,5 до 20, иногда даже до 40–50 г./сутки. При электрофорезе белков мочи определяется преобладание альбуминов, глобулиновые фракции отсутствуют или их количество небольшое. Протеинурия большей частью селективная, т.е. отношение процентного содержания альбуминов в моче к процентному содержанию их в плазме больше 2. Общий белок сыворотки крови может снижаться до 40–30 г./л, количество альбуминов – ниже 435 мкмоль/л (норма 624), А/Г коэффициент ниже 1,2, уровень холестерина крови может достигать 26 ммоль/л и более. Концентрация натрия в сыворотке крови обычно в норме, тогда как экскреция его (а также хлора н кальция) снижена. Активность холинэстеразы, фруктозобисфосфат-альдолазы, аспартатаминотрансферазы в крови повышается, а щелочной фосфатазы и аланин-аминотрансферазы остается нормальной. Со стороны свертывающей системы крови наблюдается тенденция к гиперкоагуляции, снижению фибринолитической активности, что обусловливает склонность к тромбозу вен. Содержание остаточного азота, мочевины может быть увеличено, что связано или с повышенным катаболизмом белков, или с обострением основного заболевания (в последнем случае повышается креатинемия, снижается клубочковая фильтрация). СОЭ высокая, наблюдается незначительная анемия, связанная, видимо, с большой потерей трансферрина. Относительная плотность мочи высокая. В осадке много цилиндров, клеток жироперерожденного эпителия, двоякопреломляющих липидов. Наблюдающаяся иногда лейкоцитурия чаще не связана с присоединением вторичной инфекции. Количество эритроцитов в осадке мочи зависит от характера основного заболевания.
Течение нефротического синдрома различно. Иногда он протекает остро и заканчивается полным выздоровлением (при остром гломерулонефрите), иногда прогрессирует с развитием недостаточности почек (при подостром злокачественном нефрите, амилоидозе, хроническом гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе), иногда течет длительно волнообразно – со сменой обострений и ремиссий (при хроническом гломерулонефрите, системной красной волчанке). В последнем случае выраженность обострений и продолжительность ремиссий у каждого больного различна; прогноз чаще благоприятный, но иногда возможно развитие недостаточности почек.
Ниже приводятся особенности семиотики и диагностики нефротического синдрома, обусловленного различными заболеваниями.
Гломерулонефрит является наиболее частой причиной нефротического синдрома (76,5% случаев, по Зарре, 1971). При остром гломерулонефрите наблюдается единичная атака его, заканчивающаяся, как правило, выздоровлением. При подостром злокачественном (экстракапиллярном) нефрите течение непрерывно прогрессирующее, быстрое, при хроническом – или прогрессирующее (обычно медленное), или волнообразное. В последнем случае часто наблюдается редуцированный характер синдрома с нерезко выраженными отеками, отсутствием гипопротеинемии. Дифференциальная диагностика базируется на данных анамнеза и клинической картине заболевания. В сомнительных случаях показана биопсия почки.