Таблиця 2
Розподіл породіль за кількістю виявлених позитивних класів АФА
| Кількість виявлених субтипів АФА | І група(n=30) | ІІ група(n=34) | ІІІ група(n=30) | IVгрупа(n=31) | Vгрупа(n=33) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 0 | 5 | 16,7* | 6 | 17,6* | 5 | 16,7* | 20 | 64,5 | 21 | 63,6 |
| 1 | 13 | 43,3* | 12 | 35,3* | 12 | 40,0* | 2 | 6,4 | 5 | 15,1 |
| 2 | 6 | 20,0* | 10 | 29,4* | 7 | 23,3* | 4 | 12,9 | 4 | 12,1 |
| 3 та більше | 6 | 20,0* | 6 | 17,6* | 6 | 20,0* | 5 | 16,1 | 3 | 9,1 |
Примітка: * різниця вірогідна відносно показників V групи (р<0,05).
Для підтвердження патогенетичного значення носійства АФА в розвитку ПВНРП обчислено коефіцієнт кореляції rміж кількістю виявлених субтипів антитіл та поширеністю типових гістологічних змін в плаценті. Для тромбів в просвіті спіральних артерій вказаний коефіцієнт склав 0,62, для кровововиливів в децидуальну тканину 0,59, що є свідченням сильного зв’язку між описаними явищами.
При аналізі розподілу обстежених породіль за субтипами АФА (табл.3) встановлено, що жінок із ПВНРП, гестозами, ПН відрізняє від представниць інших груп переважне носійство АКА класу G (IgGCL). Серед породіль ІІ та ІІІ груп вірогідно частіше виявлено антитіла до негативно заряджених фосфоліпідів, зокрема ФС. Це узгоджується із теорією виникнення гестозу, в основі якої лежить неадекватне формування плацентарного кровообігу внаслідок порушення процесів екстерналізації ФС на ранніх термінах вагітності. Однак породіллі І групи є носіями таких антитіл з такою ж частотою, як і здорові жінки, тобто плодова частина плацентарного кровообігу не вражається у випадку ПВНРП. Типовим для ПВНРП визначено носійство антитіл класу M до ФЕ (IgMPE), що в І групі мало місце у 40% породіль, в той час як в решті груп не перевищувало 6,6%. Показано сильний кореляційний зв’язок (r=0,7) між виявленням IgMPE та наявністю тромбів в просвіті спіральних судин. Для крововиливів в децидуальну оболонку поєднано з IgMPEr=0,61, що є свідченням значного кореляційного зв’язку.
Циркуляція антифосфоліпідних антитіл різних класів у обстежених породіль
| Клас АФА | І група(n=30) | ІІ група(n=34) | ІІІ група(n=30) | IVгрупа(n=31) | Vгрупа(n=33) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| IgGCL | 18 | 60,0* | 17 | 50,0* | 18 | 60,0* | 9 | 29,0 | 8 | 24,2 |
| IgGPE | 5 | 16,7* | 6 | 17,6 | 6 | 20,0 | 1 | 3,2 | 2 | 6,1 |
| IgGPS | 2 | 6,7 | 10 | 29,4* | 11 | 36,7* | 1 | 3,2 | 2 | 6,1 |
| IgGPA | 1 | 3,3 | 1 | 2,9 | 1 | 3,3 | - | - | 1 | 3,0 |
| IgGPG | 4 | 13,3 | 12 | 35,2* | 11 | 36,7* | 4 | 12,9 | 3 | 9,1 |
| IgMCL | 3 | 10,0 | 12 | 35,2* | 10 | 33,3* | 1 | 3,2 | 2 | 6,1 |
| IgMPE | 12 | 40,0*# | 2 | 5,9 | 2 | 6,7 | - | - | 1 | 3,0 |
| Анти в2-ГП | - | - | 1 | 2,9 | 1 | 3,3 | - | - | - | - |
| Анти ДНК ІgG | 6 | 20,0* | 9 | 26,5* | 10 | 33,3* | 2 | 6,5 | 1 | 3,0 |
Примітки: * різниця вірогідна відносно показників V групи (р<0,05),# різниця вірогідна відносно показників всіх груп (р<0,05).
При дослідженні плазми на наявність IgM до HSV та CMV встановлено, що в І групі лише одна жінка (3,3%) мала загострення герпетичної інфекції та дві (6,6%) – цитомегаловірусної. Це суперечить уявленню щодо ролі загострення хронічної або первинної вірусної інфекції в патогенезі ПВНРП. Щодо породіль із пізнім гестозом та ЗРП, то у них IgМ CMV виявлено частіше порівняно зі здоровими жінками (p<0,05). Одночасно у них спостерігали більшу частоту носійства АФА класу М, ніж у здорових породіль. Інфекційне походження таких антитіл через наявність в структурі CMV фосфоліпідів зумовлене антигенною мімікрією (А.Д.Макацария, 2001). Виходячи з мінімальної частоти IgМ CMV в першій групі, походження виявлених IgMPE при ПВНРП не можна вважати інфекційним.
Прогностична цінність вказаного фактору підтверджена також за допомогою покрокового дискрімінантного аналізу, за допомогою якого із 47 досліджених факторів (дані анамнезу, результати лабораторних методів дослідження) видалено 6, що відрізняють жінок із ПВНРП від здорових породіль та породіль із іншими ускладненнями вагітності. До них цим математичним методом віднесено:
Носійство IgMPE (х1)
Носійство IgGCl (х2)
Антенатальна загибель плода в анамнезі (х3)
Захворювання нирок (х4)
Невиношування вагітності в анамнезі (х5)
Кровотеча під час даної вагітності (х6)
Рівняння лінійних дискримінантних функцій, побудоване на підставі вказаних чинників має такий вигляд:
Y1=-4,73917+5,54745•x1+3,15810•x2+6,64993•x3+4,63954•x4+5,11707•x5+
3,32296•x6;
Y2=-0,22306+0,80599•x1+1,14189•x2+0,85796•x3+0,76781•x4+0,73340•x5+
0,59286•x6;
де: -4,73917 та -0,223096 – незалежні константи,
x1-6 – відповідні фактори, індивідуальні у кожної пацієнтки.
У випадку, якщо Y1>Y2, ймовірність переходу пацієнтки в основу групу, тобто ймовірність розвитку ПВНРП, складає 86,67%. У випадку, якщо Y1<Y2, ймовірність переходу пацієнтки до контрольної групи (завершення пологів без ПВНРП) складає 84,85%.
Чутливість виявлення IgM РЕ в якості прогностичного критерію ПВНРП також підтверджується математично. За умови, якщо х2-6 мають значення 0 (або значення їх невідомо), за наявності х1=1 (позитивний результат IgM РЕ), Y1>Y2. Тобто ізольоване виявлення вказаного фактору свідчить про ризик розвитку ПВНРП 86,67%. Необхідним є визначення групи вагітних, яким слід рекомендувати таке обстеження. На підставі проведених досліджень запропоновано алгоритм, згідно з яким, вагітним жінкам, що мають 2 або більше клінічних проявів тромбофілічних станів призначають обстеження на носійство АФА із визначенням їх субтипів.
Аналіз результатів лабораторних методів обстеження (загальний аналіз крові, сечі, коагулограма) показав, що жодний із рутинних для акушерської клініки методів параклінічного дослідження на дає змоги прогнозувати патологію. Вагітні ІБ групи, що перебували у стаціонарі до появи ознак кровотечі, не мали відмінностей від жінок IV та V груп в рівні гемоглобіну, кількості форменних елементів крові, вмісту фібриногену та інших показниках коагулограми. Проте відсутність специфічних змін в коагулограмі не дає підстав заперечувати роль тромбофілічного стану в патогенезі ПВНРП. В основі розвитку ускладнень вагітності при АФС та вроджених тромбофіліях лежить локальний дисбаланс про- та антикоагуляційних факторів, що реалізується в області матково-плацентарного кровообігу. Такі локальні зміни не реєструються в системному кровоплині. Крім того, гіпокоагуляційний invivo ефект, що є ознакою циркуляції АФА та проявляється подовженням часових коагуляційних тестів, маскується гіперкоагуляцією вагітності та також не може виступати діагностичним і прогностичним критерієм. Саме тому для прогнозування ПВНРП слід використовувати лабораторні тести, засновані на імуноферментному виявленні циркуляції АФА.
Таким чином, встановлено, що породіллі із ПВНРП мають зміни в будові плаценти, що відповідають таким при доведеному АФС. Одночасно вони є носіями щонайменше одного субтипу АФА. Обсяг проведених досліджень не дозволяє впевнено говорити про наявність у таких жінок АФС (діагностується лише на підставі двократного виявлення АФА в сироватці). АФА не лише імунологічний маркер, а й безпосередній патогенетичний чинник тромбозів, тому навіть одноразове виявлення таких антитіл слід вважати прогностичним критерієм ПВНРП. Хронічне ураження судин при циркуляції АФА також підтверджене результатами гістологічних досліджень: в передчасно відшарованих плацентах присутні всі стадії тривалого порушення мікроциркуляції – від свіжих крововиливів до організованих тромбів та залишкових свідчень у вигляді надмірного кальцинозу. Встановлено також, що специфічним для ПВНРП фактором ризику є носійство IgMPE, що можна використовувати для прогнозування патології.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства – зниження частоти акушерських ускладнень та перинатальних втрат на підставі вивчення нових патогенетичних механізмів розвитку ПВНРП та впровадження алгоритму прогностичних заходів. На основі проведених клініко-статистичних, морфологічних та лабораторних досліджень зроблено такі висновки:
1. За 2005 рік поширеність патології по клінічному пологовому будинку № 7 м.Києва склала 8,4‰, за 2006 – 8,6‰, за 2007 – 8,7‰ без тенденції до зниження протягом останніх 5 років.
2. Завчасна госпіталізація вагітної високого ризику щодо розвитку відшарування плаценти хоча і не дозволяє запобігти патології, але сприяє зменшенню обсягу крововтрати, зниженню ймовірності розвитку тяжкої анемії, кращим перинатальним наслідкам.
3. В анамнезі породіль, що були розроджені шляхом кесарського розтину з приводу передчасного відшарування нормально розташованої палаценти, виявлено статистично значимі переважання частоти акушерських та екстрагенітальних проявів тромбофілічних станів, як то антенатальна загибель плода в минулому (8,1%), мимовільні викидні та завмерлі вагітності (по 9,8%), патологія серцевих клапанів (13,1%), гіперплазія щитовидної залози (21,3%), варикозне розширення вен нижніх кінцівок (18,0%), вагінальна кровотеча під час даної вагітності (27,8%).