Щодо асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок ОГ, нами встановлено, що в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – в 73,0%, з уреаплазмами – в 14,0%, з мікоплазмами – в 12,0% та бактеріальним вагінозом – в 23,0% випадках. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 49,0% жінок основної групи, трьох збудників – у 16,0%, чотирьох – у 11,0%, п'яти – у 2,0% жінок (рис. 2).
Виконавши аналіз попереднього лікування ІПСШ і ЗЗОМТ у жінок з безпліддям нами виділені фактори, що могли зумовити неефективність лікування цих захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 15 (15,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 5 (5,0%), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 23 (23,0%), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 8 (8,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеного лікування – 14 (14,0%) жінок.
Дані гістеросальпінгографії були наступними: двобічна непрохідність маткових труб у різних відділах виявлена нами у 24 (24,0%) жінок з безпліддям, з них з первинним безпліддям – у 10 (10,0%), з вторинним безпліддям – у 14 (14,0%). Прохідність однієї маткової труби при оклюзії другої встановлено у 14 (14,0%) жінок, з них з первинним безпліддям – у 5 (5,0%), з вторинним безпліддям – у 9 (9,0%) жінок. Часткова прохідність маткових труб була у 15 (15,0%) жінок з безпліддям. Прохідність маткових труб була збережена у 46 (46,0%) жінок з безплідям. Перитубарні спайки за даними ГСГ запідозрені у 15 (15,0%) жінок з безпліддям.
Під час лапароскопії у 17 (17,0%) жінок ОГ діагностовано перший (мінімальний) ступінь тяжкості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 15 (15,0%) – другий (середній) ступінь тяжкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 19 (19,0%) – третій (помірний) ступінь тяжкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 11 (11,0%) – четвертий (тяжкий) ступінь зростового процесу (26,0±2,4 балів). Всього спайковий процес діагностовано у 62 (62,0%) пацієнток основної групи. У 38 (38,0%) пацієнток спайковий процес у ділянці придатків матки був відсутнім, з них у 3 (3,0%) жінок, які мали в анамнезі лікований урогенітальний хламідіоз і тривалість безпліддя у шлюбі до 2 років. Дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок із змішаним інфікуванням і частими рецидивами ЗЗОМТ в анамнезі.
При лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, по характеру прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз'єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Синдром Фітц-Х’ю-Куртіса діагностовано у 24 жінок (24,0% загальної кількості пацієнток, 38,7% – із спайковим процесом в малому тазу), при цьому у 7 (7,0%) жінок урогенітальний хламідіоз було вперше верифіковано при даному обстеженні (при тривалості безпліддя 7,8±1,7 років). Спайки І типу виявлені у 14 (14,0%) жінок з безпліддям. Кореляційний аналіз типу виявлених спайок з характером інфікування показав, що даний тип спайок частіше виявлявся у хворих із змішаним інфікуванням без наявності у складі асоціацій збудників С.trachomatis. Спайки ІІ типу виявлені у 48 (48,0%) хворих, що у 3,4 рази перевищувало частоту виявлення спайок І типу.
Збережена прохідність і функціональна спроможність маткових труб лапароскопічно встановлені у 14 (14,0%) обстежених жінок, при цьому у 6 (6,0%) з них виявлялись спайки І типу та першого-другого ступеня важкості спайкового процесу. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 37 (37,0% всіх обстежених хворих і 43,0% хворих з патологією маткових труб). Часткову прохідність маткових труб, що свідчило про порушення їх функціональної спроможності, діагностовано у 49 (49,0%) хворих, причому двобічна була у 25 (25,0%) випадках, однобічна – у 24 (24,0%). Однобічну непрохідність маткової труби з різною функціональною спроможністю другої труби діагностовано у 23 (23,%) обстежених жінок. Оклюзії маткових труб І ступеню виявлено у 24 (24,0%) пацієнток, II ступеню – у 38 (38,0%),
III ступеню – у 14 (14,0%), IV ступеню – у 23 (23,0%).
У 83 (83,0%) жінок визначалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0%) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0%) хворих, у 3 (3,0%) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0%) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0%), фолікулярна кіста – у 1 (1,0%). Декстра- або сіністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відмічались у 7 (7,0%) жінок. У 35 (35,0%) жінок виявлені полікістозно змінені яєчники. Достовірні ознаки циклічної діяльності яєчників (стигми овуляції, жовте тіло) виявлялись у 74 (74,0%) обстежених пацієнток.
Проведено співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя та характеру інфікування у обстежених хворих показало, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане хламідійне інфікування з 3 та більше збудниками в асоціації.
Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 26 (26,0%) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як добрий, якзадовільний – для 15 (15,0%), як сумнівний – 22 (22,0%), як негативний – для 37 (37,0%) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безплідності (більше 5 років), частими (2-3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновленняпрохідності маткових труб.
Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 75,0% хворих з безпліддям характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах –від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок.
Адгезіолізіс у процесі лапароскопії проводився 83 (83,0%) жінкам, сальпінгооваріолізіс проведено у 67 (67,0%), фімбріонеостомія –31 (31,0%), сальпінгонеостомія – у 23 (23,0%), сальпінгоектомія (одно- та двобічну) – у 20 (20,0%) пацієнток. У 98 (98,0%) хворих після діагностичної лапароскопії виконувалися оперативні лапароскопічні втручання. Лише у 2 (2,0%) пацієнток було проведено тільки діагностичну лапароскопію.
У жінок з безпліддям, які звернулись на обстеження і лікування вперше, рівень серопозитивності до хламідій склав 80,8%, при цьому у 54,0% жінок виявлено маркери активності процесу – діагностичні рівні IgA у33,3% жінок та чотирикратне зростання титрів IgG у 41,7% серопозитивних жінок, що в середньому склало 37,5% випадків у жінок, які звернулись для обстеження вперше. Ці дані серологічного обстеження свідчать, що проведене попереднє обстеження та лікування у частини жінок з безпліддям не було достатньо адекватним. У 33,3% жінок основної групи, які обстежувались і лікувались з приводу змішаного або хламідійного інфікування, на етапі первинної медико-санітарної допомоги ми виявили серологічні маркери активності хламідійного процесу. Серопозитивність до хламідій як наслідок перенесеного інфікування виявлялась у 89,7% випадків, однак маркери активності хламідійного процесу в цих жінок нами виявлені лише у 16,7% випадків. Диференціацій не обстеження проводилось між персистуючим перебігом урогенітального хламідіозу та можливою реінфекцією. Важливим є верифікація інфікування у жінок, у яких при попередніх обстеженнях не було діагностовано хламідійне або змішане інфікування. У них у 33,3% випадках виявлено маркери персистуючої хламідійної інфекції або її реактивації. Слід зауважити, що 13 (16,7%) жінок лікувались з приводу безпліддя без обстеження на генітальні інфекції, що передаються статевим шляхом, більше 2-х років. У половини цих жінок виявлено маркери перенесеної урогенітальної хламідійної інфекції, а більш ніж у третини жінок - маркери активності хламідійного запального процесу. У жінок КГ при серологічному обстеженні в жодному випадку не виявлено антитіла до хламідій.
У жінок, які до звернення на обстеження в клініку отримували тривале лікування з приводу ІПСШ, переважали явища бактеріального вагінозу і генітального кандидозу. Ці захворювання є маркерами не тільки порушеного імунітету слизових оболонок генітального тракту, а й зниження супротивності до інфекцій в організму в цілому. Жінки, які отримували тривале лікування з приводу безпліддя без обстеження на ІПСШ, характеризувались високим рівнем інфікування хламідіями (41,7%), при цьому переважали пацієнтки з поєднаною формою безпліддя з гормональними порушеннями. У середньому серед виділених категорій хворих частота інфікування хламідіями серед всіх обстежених склала 33,5±2,8%. У 2,8% жінок діагностовано трихомоніаз.
У зв'язку з цим ми розглядаємо хламідійне інфікування як один з основних чинників розвитку безпліддя трубного походження. Слід зазначити, що в групі жінок, які при лікуванні безпліддя на етапі первинної медичної допомоги проходили обстеження на ІПСШ, і частина з них – лікування з приводу різних видів інфікування, виявлено високий відсоток маркерів персистуючої хламідійної інфекції, недіагностоване до моменту даного обстеження безсимптомного виділення з цервікальним слизом вірусу простого герпесу II типу. Клінічні прояви генітального герпесу в анамнезі спостерігались у 5 жінок, однак на момент обстеження у жодної з цих пацієнток методом ДНК-діагностики виділення вірусу зі слизом цервікального каналу не було встановлено. Не було характерної клінічної картини запальних захворювань статевих органів ні в одному випадку змішаного інфікування. Слід врахувати, що ці жінки неодноразово проходили системне і місцеве лікування з приводу запалення жіночих статевих органів.