Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на ХІІ з’їзді акушерів гінекологів України «Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті» (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції «Здоровое развитие – ради будущих поколений» (Київ, 2006) та науково-практичних семінарах з ендокринної гінекології.
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому числі 1 глава у монографії, 3 – у наукових фахових виданнях, 1 – у матеріалі тез наукової конференції.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках тексту та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 49 таблицею та 10 рисунками, які займають 29 стор. Список використаної літератури налічує 233 джерела, що займає 21 стор.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об’єкт та методи дослідження. На етапі формування груп та селекції пацієнток було обстежено 535 жінок зі скаргами на меноррагію. Об’єктивізація скарг на меноррагію проводилась шляхом метода візуальної оцінки Янсена (2001). Після верифікації меноррагії до подальшого обстеження відібрано 488 жінок, з показником за шкалою 185 балів і вище.
Включення пацієнток у дослідження проводилось згідно вимогам ВООЗ до постановки діагнозу ДМК, як до діагнозу виключення на підставі їх детального клінічного та лабораторного обстеження. На етапі відбору, з метою виключення соматичної патології та підтвердження діагнозу ДМК, жінкам проводили клінічні обстеження: біохімічний аналіз крові, коагулограму, а також загальний аналіз крові з визначенням феритину та кількості тромбоцитів. Проведення такого дослідження виявило симптоматичну меноррагію у 278 жінок (57 %), при цьому гінекологічні захворювання (міома, дисплазія, аденоміоз, аденоматозна гіперплазія ендометрію тощо) діагностовано у 185 жінок (38,1 %), патологія щитоподібної залози – у 39 жінок (8 %), порушення системи коагуляції – у 18 жінок (3,7 %), патологія печінки – у 20 жінок (4 %), гіперпролактінемія – у 16 жінок (3,3 %).
Таким чином, у дослідження увійшли 210 жінок з власне встановленим діагнозом ДМК у віці від 20 до 49 років, які були розподілені на 2 групи відповідно з віком: основна група – 105 жінок пізнього репродуктивного віку (36-49 років), та І група порівняння – 105 жінок з ДМК в активному репродуктивному віці (20-35 років). Другу групу порівняння склали 70 здорових жінок пізнього репродуктивного віку з непорушеним менструальним циклом.
Для визначення вмісту жирової тканини використовували метод біоімпедансного аналізу (Kottler, 1997) за допомогою ваг Tanita-TBF-543, в платформу яких вмонтовані два електроди, від ступні до ступні через тіло проходить безпечний для людини струм 50 кГц. Чим вище опір, що створює жирова тканина проходженню електричного імпульсу (біоелектричний імпеданс), тим більше вміст жирової тканини. Показники вище 25 % для жінок відносять до надлишкової маси жирової тканини.
Оцінку гормонального гомеостазу здійснювали шляхом визначення вмісту в сироватці крові гонадотропінів (ЛГ, ФСГ) імуноферментним та статевих стероїдних гормонів (естрадіолу, прогестерону та тестостерону) і лептину – радіоімуним методом у фолікулінову і лютеїнову фази МЦ.
Оцінка морфофункціонального стану ендометрію проводилась шляхом ультразвукового дослідження на апараті SonoLine SL 400 з застосуванням трансвагінального трансд’юсера, а також гістологічного дослідження ендометрію, що був отриманий при вишкрібанні порожнини матки.
Ступінь психологічної дезадаптації оцінювали шляхом визначення рівня тривожності з використанням шкали С.Д.Спілбергера. Аналіз функціонального стану ВНС проводили шляхом визначення вегетативного індексу І.Т.Кердо та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (САВСР) за допомогою системи експрес-аналізу «Кардіо-Спектр».
Прогнозування синдрому непереносимості гестагенів (СНГ) проводилось з використанням методу покрокового дискримінантного аналізу.
Усі отриманні цифрові дані опрацьовували з використанням методів варіаційної статистики за допомогою програм Exell Microsoft Office та Біостат із застосуванням для абсолютних чисел критерію Ст’юдента, а для відносних – методу кутового перетворення Фішера.
Результати особистих досліджень та їх обговорення. Під час аналізу особливостей менструального циклу (МЦ) у досліджуваних жінок встановлено, що об’єм і тривалість менструальних крововтрат у жінок з ДМК як в пізньому, так і в активному репродуктивному віці достовірно перевищували показники жінок з нормальним менструальним циклом, однак між собою вірогідно не відрізнялись в різних вікових групах (об’єм кровотрат: 439,5±47,2 балів та 425,6±55,4 балів у жінок відповідно основної та І групи порівняння проти 115,3± 39,4 балів у здорових жінок ІІ групи порівняння, р1-3,2-3<0,05). Щодо регулярності менструального циклу, то у переважної більшості пацієнток з ДМК в пізньому репродуктивному віці мав місце нерегулярний менструальний цикл (68,6 %), який був як подовженим (36,2 %), так і скороченим (32,4 %), що опосередковано може свідчити про переважно ановуляторний характер ДМК в пізньому репродуктивному віці.
Аналіз результатів патологічного дослідження ендометрію (табл. 1) показав, що морфологічним субстратом ДМК у жінок пізнього репродуктивного віку є як гіперплазований ендометрій (31,4 %), так і атрофічний ендометрій (19 %), однак у більшості жінок (49,5 %) – це роздиференційований ендометрій, який не відповідає фазі циклу. В активному ж репродуктивному віці у більшості жінок (65,7 %) відмічались неповноцінна секреторна трансформація та нерівномірні секреторні зміни, при цьому клінічно спостерігався регулярний скорочений цикл, з передменструальними кровомазаннями.
При аналізі характеру МЦ в залежності від вмісту жирової тканини (табл. 2) виявлено, що серед пацієнток з надлишковими показниками вмісту жирової тканини (ВЖТ>25 %) та індексу маси тіла (ІМТ>25кг/м2) спостерігалась вірогідно більша частка жінок з нерегулярним циклом порівняно з жінками з нормальними показниками маси тіла (84 % проти 50,97 %), а морфологічна оцінка стану ендометрію виявила, що у цих жінок (з надлишковим ВЖТ) вірогідно вищою була питома вага гіперпластичних процесів (54 % проти 10,9 %),) в той час як у жінок з нормальними показниками ВЖТ переважали атрофічні зміни (30,9 %).
Згідно сучасної класифікації ДМК за типами естрогенного насичення (гіпоестрогенні, нормоестрогенні та гіперестрогенні кровотечі), ми розподіляли жінок за патогенетичними варіантами кровотеч, в залежності від рівня естрадіолу. Для встановлення естрогенної насиченості визначали естрогени в сироватці крові радіоімунним методом на 21-23 дні циклу, при цьому до гіпоестрогенної групи відносили жінок з концентрацією естрадіолу ≤50пг/мл, до нормоестрогенної – з вмістом естрадіолу 51-300 пг/мл, до гіперестрогенної – з вмістом естрадіолу 301 пг/мл та вище (Goodman A., Feldman S, 2001).
При дослідженні гормонального гомеостазу у переважної частини жінок пізнього репродуктивного віку спостерігались як абсолютна гіпоестрогенія (40 %) так і гіперестрогенія (29 %), здебільшого на тлі ановуляторного циклу, і лише у 31 % пацієнток відмічена нормоестрогенія, на тлі овуляторних циклів з недостатністю лютеїнової фази цикла (НЛФ). В той же у жінок активного репродуктивного віку нормоестрогенні кровотечі в овуляторному циклі з НЛФ відмічались у 62 % (рис. 1).
При аналізі типу естрогенної насиченості в залежності від ВЖТ (табл. 3) виявлено, що кількість жінок з гіперестрогенією була вірогідно вищою в підгрупах з надлишковим ВЖТ, порівняно з показниками підгруп з нормальним ВЖТ.
Слід зазначити, що гормональною характеристикою всіх патогенетичних варіантів ДМК є гіполютеїнізм, що є свідченням відсутності функції жовтого тіла при ановуляторних кровотечах або неповноцінної його функції при овуляторних кровотечах. Так, у всіх жінок з ДМК мала місце статистично вірогідна гіпогестагенія в ІІ фазі МЦ порівняно із здоровими жінками ІІ групи порівняння (рівень прогестерону 11,62±3,53 нмоль/л в основній групі і 13,28±4,15 нмоль/л в І групі порівняння, та 30,05±5,23нмоль/л в ІІ групі порівняння, р1-3,2-3<0,05).
У жінок з надлишковим вмістом жирової тканини спостерігався підвищений рівень лептину в сироватці крові (34,7±4,53нг/мл, 28,27±3,94 нг/мл та 27,53±5,04 нг/мл у жінок з підвищеним рівнем ВЖТ проти 9,18±,26 нг/мл, 8,69±2,67 нг/мл та 26,72±2,7 нг/мл у жінок з нормальними показниками ВЖТ, р<0,05). Це вказує на роль лептинорезистентності в генезі ожиріння. При цьому аналіз вмісту статевих стероїдних та гонадотропних гормонів не виявив суттєвої різниці між показниками у жінок з нормальним вмістом жирової тканини та жінок з підвищеним рівнем жирової тканини.
При проведенні співставлення особливостей клінічних проявів, результатів гормонального обстеження, та даних УЗД в динаміці, ми прослідкували певні клінічні закономірності варіантів порушень циклу в залежності від патогенетичного варіанту дисфункціональних маткових кровотеч (табл. 4), що дає можливість на основі даних клінічного обстеження, ще на ургентному етапі, до отримання результатів поглиблених гормональних досліджень призначати патогенетичну гормонотерапію.
Результати дослідження стану центральної нервової системи показали, що у у переважної більшості (75,2 %) пацієнток з ДМК були виявлені достовірно вищі показники як особистісної, так і реактивної тривожності, що є свідченням значної астенізації даного контингенту жінок.
При аналізі результатів стану вегетативної нервової системи у пацієнток з ДМК виявлено достовірне відхилення як статистичних, так і спектральних показників вегетативного тонусу порівняно з відповідними показниками у здорових жінок (табл. 5, табл. 6).