Наявність вираженої симпатикотонії та психологічної дезадаптації у пацієнток з ДМК в пізньому репродуктивному віці свідчить про виснаженість регуляторних процесів у цих жінок та обумовлює доцільність застосування вегето-коригуючих та психостабілізуючих засобів.
Формування комплексу протирецидивної терапії ДМК в пізньому репродуктивному віці ґрунтується, перш за все, на результатах гормонального обстеження, що виявили абсолютну гіпогестагенію при всіх патогенетичних варіантах ДМК, що обумовлює застосування гестагенів як ключової ланки патогенетичної терапії.
Результати ретроспективного аналізу застосування гестагенів в лікуванні 135 жінок виявили у третини з них (44 жінки) розвиток синдрому непереносимості гестагенів (СНГ), що стало підставою для детального аналізу даного контингенту жінок з метою створення моделі прогнозування розвитку синдрому непереносимості гестагенів.
Методом покрокового дискримінантого аналізу визначені 14 з 29 чинників які найбільше впливають на можливість виникнення СНГ. Переважна більшість факторів ризику виникнення СНГ, що виявлені шляхом експертної оцінки, є ознаками гіпогонадного стану (сухість шкіри, ламкість нігтів та волосся, менструальна мігрень, дратівливість, депресія, наявність ПМС, пізнє менархе) або факторами, що спричинять цей стан (паління, наявність стресових ситуацій, операції на яєчниках).
Диференційоване застосування гестагенів з врахуванням факторів ризику виникнення СНГ на основі створеного алгоритму та математичної моделі дозволяє уникнути несприятливі побічні дії гормональних препаратів.
При формуванні комплексу протирецидивної терапії ДМК пацієнток пізнього репродуктивного віку враховували патогенетичний варіант розвитку ДМК, репродуктивні плани та фактори ризику розвитку синдрому непереносимості гестагенів.
Пацієнткам з гіперестрогенними ДМК, враховуючи високу частку жінок з надмірними показниками ВЖТ та ІМТ в цій клінічній групі, при необхідності стабільної контрацепції ми вважали оптимальним місцеве застосування гестагенів у вигляді внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ, або «Мірена»). Систему ВМС-ЛНГ також призначали жінкам з нормоестрогенними ДМК, що потребували контрацепції. Таким чином, І підгрупу склали 43 пацієнтки, яким було введено систему ВМС-ЛНГ.
Пацієнткам з гіперестрогенними ДМК при наявності репродуктивних планів (ІІ підгрупа, 18 жінок), ми рекомендували дідрогестерон з 5-го по 25-й день циклу в дозі 20 мг на добу протягом 3-х місяців, з подальшим переходом на призначення дідрогестерону в ІІ фазу циклу, з 16 по 25 дні, 20 мг в день.
При наявності репродуктивних планів у жінок з нормоестрогенними кровотечами (ІІІ підгрупа, 22 пацієнтки) ми призначали дідрогестерон в ІІ фазу для корекції НЛФ як причини ДМК, з 16 по 25 дні, 20 мг в день.
Стосовно жінок з гіпоестрогенними ДМК, враховуючи високий ризик розвитку синдрому непереносимості гестагенів у даного контингенту жінок, ми призначали не монотерапію гестагенами, а комбіновану естроген-гестагенну терапію: при необхідності контрацепції (ІV підгрупа, 31 пацієнтка) – призначення комбінованого монофазного естроген-гестагенного препарату, що містить 0,03 мг етінілестрадіолу та 3,00 дроспіренону («Ярина»), а при бажанні відновити репродуктивну функцію (V підгрупа, 24 пацієнтки) – комбінований препарат замісної гормональної терапії, який містить 1 мг 17-в естрадіолу та 10 мг дідрогестерону (фемостон 1/10). Низький вміст естрадіолу відповідає концепції мінімально ефективного дозування. Постійний прийом дідрогестерону в високій (порівняно з естрадіолом) дозі забезпечує оптимальний контроль ендометрію.
Вибір препаратів як комбінованої, так і монотерапії обумовлювався особливістю гестагенів: відсутністю метаболічної дії дідрогестерона та дроспіренона, а також мінімальним системним впливом системи з левоноргестрелом.
Крім того, враховуючи доцільність психостабілізуючої та вегетокорригуючої терапії всім жінкам призначався гліцин (1 таб. тричі в день протягом трьох місяців) та антианемічна терапія (тардиферон 1таб 2 рази в день протягом першого місяця лікування), а жінкам з гіпоестрогенними кровотечами – ще й магне В6, враховуючи властивість іонів магнію відігравати роль кофактору ароматази – ферменту, що забезпечує конверсію андрогенів в естрогени.
В результаті апробації запропонованої патогенетичної терапії вже через 2 місяці у переважної більшості жінок відмічався регулярний цикл, із значним скороченням тривалості та об’єму менструальних крововтрат. Статистично вірогідне зменшення об’єму менструальних крововтрат до показників, що відповідають нормальним, відмічалось вже через 2 місяці лікування у жінок всіх підгруп (відповідно зниження до 145±12, 174±15, 168±15, 163±34, та 177±19 балів в І, ІІ, ІІІ, ІV, та V підгрупах, різниця в підгрупах є статистично вірогідною порівняно з показниками до лікування, р<0,05).
Щодо регулярності менструального циклу, то якщо до лікування регулярний цикл мали близько третини жінок ( по підгрупах, відповідно – 32,5 %, 27,7 %, 68,18 %, 29 %, 33,3 % в І, ІІ, ІІІ, IV, V підгрупах), то вже через 2 місяці лікування статистично вірогідна більшість жінок мала регулярний цикл (79 %, 83,3 %, 100 %, 100 %, 83,3 % відповідно по підгрупах з І по V). Через 4 місяці лікування регулярний цикл спостерігався у 86 % жінок І підгрупи, у 94,4 % – ІІ підгрупи, у 100 % – ІІІ та ІV підгруп, 91,6 % – в V підгрупі, різниця є статистично вірогідною порівняно з показниками до лікування, р<0,05.
Оцінку показників червоної крові ми проводили через 2 місяці лікування, тобто в той термін, коли крововтрати пацієнток вже не перевищували фізіологічних. В усіх підгрупах відмічена нормалізація показників гемоглобіну, кількості еритроцитів, феритину та гематокриту, що є об’єктивною ознакою відсутності надмірних крововтрат (табл. 7).
Результати біопсії ендометрія, яка проводилась після 6 циклів лікування (за винятком системи ВМС-ЛНГ) підтвердили високу ефективність обраних методів терапії і відновлення секреторного ендометрію у переважної більшості (87,36 %) пацієнток (табл. 8). Спостереження за жінками, яким, згідно розроблених нами принципів була введена система ВМС-ЛНГ, показали клінічну ефективність та відсутність синдрому непереносимості гестагенів. Результати морфологічного дослідження ендометрію у 8 жінок через 3 роки, у 10 – через 4 роки, та у 25 – через 5 років показали відсутність достовірних відмінностей морфологічного стану ендометрію в залежності від тривалості застосування системи з левоноргестрелом і наявність у половини жінок (20 жінок, або 46,5 %) атрофії залоз з фіброзом строми і у половини (23 жінки, або 53,48 %) – атрофії залоз з псевдодецидуалізацією строми.
З огляду на можливість розвитку синдрому непереносимості гестагенів, нами відмічена висока толерантність диференційованої терапії. Пацієнтки не відмічали психоемоційних симптомів, таких як дратівливість, агресивність, депресія, плаксивість. Були лише поодинокі випадки збільшення маси тіла (5 жінок), та нудоти (2 жінки).
Призначене лікування було високо ефективним не лише по відношенню до нормалізації циклу та зменшення крововтрат. Усунення такого постійного хронічного подразника як кровотечі, у більшості жінок призвело до нормалізації статевого життя, покращення якості життя, а корекція гормонального дисбалансу та психопатологічних зрушень обумовила стабілізацію стану центральної та вегетативної нервової систем.
Так, динаміка рівня реактивної і особистісної тривожності (за шкалою Спілбергера) виявила достовірне зниження показників вже після двох місяців лікування і повну їх нормалізацію наприкінці лікування.
Відносно впливу призначеної терапії на стан ВНС треба зауважити, що в ході лікування відбувалось поступове зниження гіперактивності симпатичної ланки ВНС у хворих з ДМК всіх підгруп, з майже повною стабілізацією вегетативного балансу через 6 місяців лікування у переважної більшості (78,7 %) пацієнток.
Таким чином, результати апробації запропонованих методів лікування ДМК у хворих пізнього репродуктивного віку підтверджують, що патогенетично обґрунтована гормональна корекція є безпечною, толерантною і високо ефективною не лише для відновлення функції репродуктивної системи, але й для нормального функціонування усього організму в цілому.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі вирішено наукове завдання щодо зменшення частоти рецидивуючих дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів їх лікування на основі вивчення гормонального гомеостазу, морфо- функціонального стану ендометрію, біоімпедансного аналізу вмісту жирової тканини, та стану центральної та вегетативної нервової системи.
1. Встановлено, що у жінок пізнього репродуктивного віку дисфункціональні маткові кровотечі переважно виникають на тлі ановуляторних циклів (68,6 %), які характеризуються як подовженням (36,2 %), так і скороченням (32,4 %) тривалості циклу, в той час як у жінок активного репродуктивного віку дисфункціональні маткові кровотечі розвиваються на тлі недостатності лютеїнової фази овуляторних циклів і клінічно проявляються скороченням циклу і передменструальними кровомазаннями.
2. Встановлено, що гормональною характеристикою всіх патогенетичних варіантів ДМК, як в пізньому репродуктивному віці, так і в активному, є гіполютеїнізм. При цьому у жінок активного репродуктивного віку у переважної більшості жінок виявлена нормоестрогенія (65,2 %), у 21 % – гіперестрогенія і у 18,17 % – гіпоестрогенія, тоді як у пізньому репродуктивному віці у 40 % пацієнток виявлена гіпоестрогенія і лише в 31 % – абсолютна нормоестрогенія та у 29 % – абсолютна гіперестрогенія.