ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Гуменюк Микола Іванович

УДК: 616.12−02−616.24−085:615.032.12.001.5

Обгрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою недостатністю та хронічним легеневим серцем

14.01.27 - пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович,Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, завідувач клініко-функціонального відділення

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сушко Віктор Олександрович, Інститут клінічної радіології НЦРМ АМН України, завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків;

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувачка кафедри факультетської терапії та ендокринології;

доктор медичних наук, професор Дудка Петро Федорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,професор кафедритерапії стоматологічного факультету.

Захист відбудеться “ 28 ”січня 2008 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (03680, Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” за адресою: м. Київ, вул. М. Амосова, 10.

Автореферат розісланий “_25_”__грудня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.У теперішній час спостерігається невпинне зростання захворюваності та поширеності хронічних захворювань органів дихання, насамперед — хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) (Фещенко Ю.I., 2006; Barnes P.J., 2000). Це пов’язано з тютюнопалінням, забрудненням атмосфери оточуючого середовища, недостатньою ефективністю лікування гострих форм захворювань органів дихання й рядом інших факторів (Петренко В.I., 2002; Дзюблик О.Я. та співавт., 2003; Шмелев Е.И., 2003; Мостовий Ю.М., 2006; Яшина Л.О. та співавт., 2006; Lee S.D. et al., 2001; Santos S. et al., 2002).

За прогнозами ВООЗ до 2020 року ХОЗЛ посяде п’яте місце серед причин смертності та інвалідності серед дорослого населення у розвинутих країнах (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006).

В Україні рівень первинної інвалідизації дорослого й працездатного населення внаслідок захворювань органів дихання залишається високим — 1,8–2,0 на 10 тис. населення, що можна порівняти з аналогічними показниками при гіпертонічній хворобі (Маруніч В.В., Іпатов А.В., 2005). За останні 10 років спостерігається негативна тенденція: зросло абсолютне число інвалідів у віці до 39 років — з 12,4% до 34,4% (Перцева Т.О. та співавт., 2005).

Для України та інших держав регіону актуальною стала проблема зростання захворюваності на туберкульоз. У 1990 році стався переломний момент в епідемічній ситуації; замість щорічного зниження захворюваності розпочалося її зростання, причому з 1995 року ситуація набула епідемічного характеру (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2005).

Основною причиною інвалідності й смертності хворих хронічними запальними захворюваннями легень є розвиток легеневої недостатності й хронічного легеневого серця (Oga T. et al., 2003; MacNee W., 2005; Гаврисюк В.К., 2006).

У патогенезі легеневої недостатності й хронічного легеневого серця (ХЛС) поряд із порушеннями вентиляції легень важливе значення мають розлади легеневого кровотоку, що зумовлює необхідність застосування засобів інфузійної терапії.

Перспективним напрямком у сучасній інфузіології є застосування препаратів на основі шестиатомних спиртів (Шевченко Ю.Л. та співавт., 2003). Наприкінці 1990-х років в Інституті патології крові й трансфузійної медицини АМН України на основі шестиатомного спирту сорбітолу були створені принципово нові комплексні інфузійні препарати реосорбілакт і сорбилакт.

Реосорбілакт містить сорбітол, натрію лактат і комплекс електролітів. Сорбітол представлений в ізоосмотичній концентрації стосовно плазми крові в цілому. Загальна осмолярність розчину в 3 рази перевищує осмолярність плазми крові. Висока сумарна осмолярність забезпечує в перші хвилини введення препарату надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що зумовлює гемодилюційний ефект препарату й зниження гематокриту. Збалансований катіонний склад сприяє відновленню електролітного складу крові. Натрію лактат сприяє підвищенню лужного резерву карбонатного буфера плазми крові, що важливо для усунення ацидозу. На відміну від введення розчину бікарбонату, корекція метаболічного ацидозу відбувається поступово, без різких коливань рН. Нарешті, ізотонічна концентрація сорбітолу зумовлює такі властивості реосорбілакту, як здатність відновлювати енергетичні запаси, поліпшувати мікроциркуляцію й перфузію тканин, знижувати гіперкоагуляцію крові (Миндюк М.В. та співавт., 1995).

Склад сорбілакту повністю повторює склад реосорбілакту, лише вміст сорбітолу в ньому збільшено з 60 до 200 г на 1 л розчину. Осмолярність сорбілакту в 5,5 разів вища за осмолярність плазми крові. Завдяки цьому сорбілакт не тільки зберігає властивості реосорбілакту, але й набуває нові. Висока загальна осмолярність розчину ще більше підвищує його здатність залучати позасудинну рідину в судинне русло. Гіпертонічна концентрація сорбітолу зумовила осмодіуретичний ефект (Чепкій Л.П. та співавт., 2003).

У механізмах патогенезу легеневої недостатності й хронічного легеневого серця важливе значення має компенсаторний еритроцитоз у відповідь на артеріальну гіпоксемію, що супроводжується збільшенням гематокриту й порушенням реологічних властивостей крові з утворенням агрегатів еритроцитів у вигляді “монетних стовпчиків”, розвитком капіляростазу, що сприяє порушенням легеневого кровотоку й газообміну, а також переміщенню рідкої фракції крові за межі судинного русла (Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 2006; MacNee W., 2005).

З огляду на те, що стосовно плазми реосорбілакт і сорбілакт є гіпертонічними розчинами, можна чекати, що введення цих інфузійних препаратів буде сприяти підвищенню осмолярності крові й переміщенню рідини із тканин у судинне русло.

Центральне місце в лікуванні хворих із декомпенсованим ХЛС займають діуретики. У хворих із ХЛС за наявності поліцитемії, збільшення гематокриту, салуретики (фуросемид, етакринова кислота) можуть викликати погіршення реологічних властивостей крові й збільшення ризику мікротромбоутворення (Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 2006).

Із цих позицій, з метою ліквідації явищ застою крові у великому колі у хворих із ХЛС більш обґрунтованим є застосування осмотичних діуретиків. Ці препарати, на відміну від салуретиків, зумовлюють активну дегідратацію тканин за рахунок підвищення осмолярності крові. Усе це є підставою для вивчення осмодіуретичного ефекту сорбілакту у хворих із ХЛС.

Однією з ланок патогенезу ХЛС є мікротромбоутворення в судинах легень, що призводить до редукції судинного русла й збільшення легенево-артеріального опору (Александров О.В., 1998; Palevsky et al., 2000). У хворих із хронічними запальними захворюваннями легень у відповідь на артеріальну гіпоксію спостерігається компенсаторне збільшення еритропоезу, розвиток поліцитемії з підвищенням рівня гематокриту. Поряд із цим при захворюваннях легень часто відзначається гіперагрегація формених елементів крові, диспротеїнемія з підвищенням умісту фібриногену. Усе це є причиною розвитку порушень мікроциркуляції та газообміну, збільшення ризику мікротромбоутворення і зумовлює необхідність вивчення нових засобів корекції реологічних властивостей крові.

Застосування в клініці плазмозаміщуючих розчинів (розчини декстрану, похідні желатини, гідроксиетилкрохмалю, поліетиленгліколю) спричиняє виражені волемічні ефекти за рахунок припливу інтерстиціальної рідини в судинне русло, антитромботичну дію (Neu B. et al., 2001), але водночас внаслідок своєї високої в’язкості може викликати підвищення в’язкості крові у хворих (Ройтман Е.В., 2003).

Відомим препаратом для інфузійної терапії є досить ефективний плазмозамінник реополіглюкін, який, проте, характеризується досить серйозними побічними діями. Дослідження, проведені в Російському науковому центрі хірургії РАМН, показали, що реополіглюкін збільшує в’язкість крові і погіршує здатність еритроцитів до деформації.

Суперечливість відомостей літератури зумовлює необхідність проведення порівняльного вивчення реологічного ефекту реополіглюкіну й реосорбілакту, їхнього впливу на агрегаційну здатність тромбоцитів.

Поряд із реологічним ефектом реосорбілакт впливає на кислотно-основний стан крові, що пов'язане з метаболізмом лактату натрію. Дослідження впливу інфузій реосорбілакту на кислотно-основний стан крові у хворих із некомпенсованим метаболічним ацидозом показало високу ефективність препарату (Миндюк М.В. та співавт., 1995).

При тяжких формах хронічних захворювань легень може розвиватися респіраторний ацидоз. Незважаючи на те, що й при респіраторному ацидозі рекомендують застосування лактату натрію (Глезер Г.А., 1993), інфузії розчинів лактату натрію при цій формі ацидозу, очевидно, недостатньо обґрунтовані.