МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА
ШВЕД ОЛЕНА ЄВГЕНІВНА
УДК 616.13/14–089.84+615.84
ОБҐРУНТУВАННЯ НОВОГО ХІРУРГІЧНОГО МЕТОДУ ГЕМОСТАЗУ
(експериментально–клінічне дослідження)
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
КИЇВ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі пульмонології та торакальної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук
Подпрятов Сергій Євгенович,
Київська міська клінічна лікарня №1 МОЗ України,
начальник консультативно-діагностичного відділу
з малоінвазивною хірургією
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Біляєва Ольга Олександрівна,
Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра загальної та
невідкладної хірургії, професор
доктор медичних наук,
старший науковий співробітник
ЛИТВИНЕНКО Олександр Миколайович,
Національний інститут хірургії та трансплантології
імені О.О. Шалімова АМН України, відділ
лапароскопічної хірургії та холелітіазу,
провідний науковий співробітник
Захист дисертації відбудеться „ 29 ” жовтня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,
9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,
9).
Автореферат розісланий „ 29 ” вересня 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
Д 26.613.08, кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
Актуальність теми. Здійснення гемостазу є невід’ємним етапом будь–якого оперативного втручання. Від якості та швидкості забезпечення гемостазу залежить загальна тривалість операції, тяжкість перебігу післяопераційного періоду, характер відновлення функцій оперованих органів і тканин (M. L. Phippen, 1999; V. Martyn, L. Shannon, 2002).
Техніка гемостазу включає, як стандартні лігатурні способи, так і інші методи припинення кровотечі, зокрема, коагуляцію судин (аргон–плазмову, електричну біполярну, ультразвукову, лазерну), аплікацію пломбувальних матеріалів у вигляді клею, гелю, плівки. Проте, кожний з наведених методів гемостазу має як переваги, так і недоліки (Н.А. Майстренко, 2000; S. Ramakumar, 2002; J. E. Bernie, 2005; K. Rajbabu, 2007).
Найбільш поширеним методом досягнення гемостазу є лігатурний, ефективний, проте, не завжди зручний, він вимагає багато часу та не виключає можливості виникнення післяопераційних "лігатурних" ускладнень (A. Carditello, 1987; K. C. Kajander, C. H. Pollock, 1996; A. Kirtikbhai, A. Patel, 2005).
В хірургії широко застосовують метод біполярної та монополярної електрокоагуляції, проте, його використання обмежене можливістю перекриття судин діаметром до 3 мм та виникненням термічного пошкодження навколишніх тканин (J. S. Kennedy, 1998; J. Landman, 2003; M. L. Morris, 2006).
Останнім часом впроваджені автоматизовані високочастотні електрокоагулятори, найвідомішим з яких є апарат LigaSure фірми Valleylab (Boulder, CO, США), Мaxium MarClamp фірми KLS Martin (Німеччина) та інші, але немає повідомлень про використання цих способів для надійного перекриття просвіту судин діаметром більше 5 мм (A. M. Carbonell, 2003; Y. W. Novitsky, 2005; G. W. Нruby, 2007).
Ідея застосування дозованого електротермомеханічного впливу на біологічну тканину реалізована в розробленому співробітниками Інституту електрозварювання імені Є.О. Патона НАН України способі електрозварювання для з'єднання м’яких тканин та стінок судин (Б. Є. Патон, 2001). Існують повідомлення про успішне використання методу в абдомінальній, торакальній хірургії, проктології, гінекології (М.П. Захараш, 2001; М.Ю. Ничитайло, О.М. Литвиненко, 2002; О.М. Гулько, 2003; А.О. Ковальчук, 2005). За даними гістологічних досліджень доведена відсутність коагуляційного некрозу та збереження життєздатності м’яких тканин в місці проходження зварювального імпульсу (Ю.О. Фурманов, А.А. Ляшенко, 2001; О.М. Литвиненко, 2002; Г.В. Бондар, 2004). Проте, недостатньо вивчені можливості зварювального перекриття судин середнього та великого діаметра, граничної міцності з’єднання стінок судин, температури тканин в місці зварювання, можливостей застосування методу в судинній хірургії, а також відсутня стандартизація цієї технології.
Профілактика тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів за наявності ембологенного тромбозу системи нижньої порожнистої вени має важливе значення (J. A. Heit, 2005; Report of the independent expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients. UK Department of Health, 2007). Найбільш поширеним є метод парціального перекриття нижньої порожнистої вени шляхом ендоваскулярної імплантації кава–фільтра (В.Г. Мішалов, 2005; Л.Ф. Нікішін, 2007; K. A. Ballew, 1995; F. A. Anderson, 1998). Проте, значна частота появи ускладнень при застосуванні цього способу не дозволяє вважати проблему вирішеною (П.І. Нікульніков, 2005; Л.Ф. Нікішін, В.Й. Сморжевський, 2006; A. L. Jackson, 2002). Уникнути або зменшити частоту виникнення ускладнень дозволяє використання методів, які передбачають перекриття просвіту магістральної вени проксимальніше головки флотуючого тромбу (В.І. Русин, 2006).
Оскільки в сучасній хірургії збільшилися обсяг та складність оперативних втручань, а частота післяопераційних ускладнень, пов’язаних з недосконалим забезпеченням гемостазу не відповідає цим вимогам (О. Є. Бобров, 2001; О.О. Біляєва, 2003; E. F. Ritter, 1990; H. Schmidt, 1996; A. Pandya, 2008), очевидні актуальність і важливість опрацювання нових, більш досконалих методів гемостазу та перекриття судин різного діаметру.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково–дослідної роботи кафедри пульмонології та торакальної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України “Реконструктивно–відновлювальна хірургія при захворюваннях та посттравматичних ускладненнях органів дихання” (номер державної реєстрації 0197UО14700), яка виконується спільно з Інститутом електрозварювання імені Є.О. Патона НАН України в рамках науково–дослідної роботи “Розвиток техніки електричного зварювання перерізів тканин різних органів людини, створення нових типів медичного інструмента, протезів та імплантатів” (номер державної реєстрації 010UО06156).
Мета і завдання дослідження. Мета роботи – обґрунтувати доцільність застосування методу електрозварювання біологічних тканин в автоматичному режимі для здійснення гемостазу, перекриття судин середнього та великого діаметру та впровадити метод в хірургічну практику.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження:
1. В експерименті відпрацювати оптимальну автоматичну електрозварювальну програму та характеристики інструменту для здійснення гемостазу і перекриття артерій та вен середнього та великого діаметру.
2. Встановити міцність зварних з’єднань судин, отриманих при використанні автоматичної електрозварювальної програми.
3. Впровадити в клініку метод електрозварюваннябіологічних тканин в автоматичному режимі для перекриття вен під час хірургічного лікування варикозної хвороби та провести оцінку ефективності його використання.
4. Розробити спосіб електрозварювального перекриття просвіту магістральної вени нижньої кінцівки за наявності флотуючого тромбу системи нижньої порожнистої вени для профілактики тромбоемболії легеневої артерії.
5. Проаналізувати результати застосування в клінічній практиці методу електрозварювання біологічних тканин в автоматичному режимі під час виконання гемостазу, здійснення доступів та мобілізації судин.
Об'єкт дослідження – гемостаз та перекриття судин різного діаметру з використанням електрозварювального комплексу "ЕК–300М1 – електрокоагулятор" (Код ДКПП, ОКП 33.10.15.790).
Предмет дослідження – артерії та вени тварин, видалені судини пацієнтів після виконання операцій, магістральні судини нижньої кінцівки за їх ураження.
Методи дослідження – манометричний, динамометричний, термометричний, клінічні, інструментальні – ультразвукове сканування м’яких тканин, ультразвукова допплерографія, ультразвукове дуплексне сканування артерій і вен, вимірювання регіонарного систолічного тиску, визначення РО2, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблена оптимальна автоматична програма електрозварювального комплексу "ЕК–300М1– електрокоагулятор" для здійснення гемостазу та перекриття судин середнього і великого діаметру, завдяки чому досягнуте надійне заварювання артерій і вен діаметром до 12 мм.
Вперше встановлено, що використання методу електрозварювання біологічних тканин за розробленою автоматичною програмою забезпечує міцність зварного з’єднання стінок судин не менше 500 мм рт. ст. (66,65 кПа).
Вперше встановлена можливість профілактики тромбоемболії легеневої артерії за наявності флотуючих тромбів у системі нижньої порожнистої вени шляхом перекриття магістральної вени нижньої кінцівки з застосуванням електрозварювального комплексу.
Вдосконалено методику застосування електрозварювання біологічних тканин для розділення тканин, здійснення доступів та мобілізації судин.
Практичне значення отриманих результатів. Застосування методу електрозварювання біологічних тканин в автоматичному режимі в клініці дозволило досягти надійного й швидкого гемостазу та уникнути використання сторонніх тіл – лігатур та кліпс, сприяло зменшенню об’єму інтраопераційної крововтрати – на 50–55% і скороченню тривалості оперативного втручання – на 30–35%. Завдяки цьому вдалося зменшити частоту ускладнень загоєння операційної рани, покращити результати хірургічного лікування хворих.