- формування «малої черевної порожнини» навколо термінального відділу клубової кишки сприяє локалізації можливих хірургічних ускладнень в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах;
- досягнення стійкої ремісії при адекватному лікуванні дозволяє скоротити термін соціальної і трудової реабілітації і закрити ілеостому через
2 - 3 місяці після радикальної операції, оскільки відновний етап відрізняється мінімальною травматичністю і може бути проведений відразу після досягнення ремісії, з мінімальним ризиком подальших загострень;
- створення ілеоректального резервуару забезпечує тривалішу затримку кишкового вмісту, що попереджує виснажуючу діарею і хімічний опік промежини;
- мала травматичність відновного етапу практично знімає дискусійне питання щодо виконання одномоментних операцій при тяжкому активному перебігу хвороби Крону. Ризик таких операцій безсумнівно вищий, ніж запропонована методика;
- рецидивуючий перебіг хвороби Крону і у віддаленому післяопераційному періоді, завдяки запропонованому винаходу дозволяє уникнути ререзекції, попереджає найважче ускладнення в хірургічному лікуванні хвороби Крона- розвиток синдрому мальабсорбції після неодноразових резекцій тонкої кишки.
Своєчасні, адекватні оперативні втручання в досліджуваній групі дозволили подовжити період ремісії, поліпшити функцію створених резервуарів у післяопераційному періоді шляхом застосування планованого реабілітаційного лікування, навіть при загостреннях основного захворювання, що повторюються. У досліджуваній групі відсоток успішно сформованих і функціонуючих резервуарів значно вище, ніж у контрольній, що обумовлено впровадженням нових методів оперативного лікування ХК. Так, у досліджуваній групі у 92,3±7,4% хворих сфомовано резервуар, а в контрольній - лише у 27,3±13,4% (відмінність статистично значуща, p=0,008).
У контрольній групі ілеостоми закриті у 3 хворих з 11 субтотальних колектомій, у досліджуваній групі – у 12 з 13. Відновні операції не проводилися в контрольній групі у чотирьох пацієнтів: у двох хворих внаслідок постійних загострень, у двох – внаслідок порушення функції сфінктера (їм виконана екстирпація прямої кишки).
На відміну від контрольної групи у досліджуваній групі тільки в одного хворого відмічено незадовільні результати відновної операції - розвилось рубцеве звуження сформованого резервуару. Резервуари створені шляхом формування терміно - термінальних тонко-тонкокишкових і тонко-товстокишкових анастомозів звужуються в результаті загострення основного процесу. Включити такий резервуар у транзит кишкового вмісту не вдалося чотирьом хворим контрольної групи. Ні трансанальне бужування, ні хірургічна корекція не призвели до скільки-небудь значущого клінічного ефекту. Післяопераційний період ускладнювався явищами тонкокишкової непрохідності. У цих хворих також спостерігалися міжпітльові абсцеси, лігатурні і тонкокишкові нориці, інфільтрація приводного відділу тонкої кишки, прояви часткової спайкової непрохідності тонкої кишки.
При створенні латеро-термінального ілеоректального резервуару необхідно знати закономірності поширення запального процесу. Ілеоректоанастомоз повинен розташовуватися на 40-45 см проксимальніше від ілеостоми, накладатися з розтином кукси прямої кишки уподовж і накладенням анастомозу в бік тонкої кишки, оскільки при включенні транзиту, саме в дістальному відділі тонкої кишки розвиватиметься загострення ХК.
При необхідності створення таких анастомозів вважаємо за необхідне формувати широкий анастомоз, розкриваючи просвіт кукси прямої кишки на відстані 4-5 см.
Таким чином, необхідність створення при ХК “широких” анастомозів бік у бік забезпечує попередження їх стенозування при повторних загостреннях основного захворювання. Нами вивчені особливості перебігу захворювання залежно від різних чинників. Математично прорахована вірогідність загострення ХК в різних стадіях перебігу захворювання. Вивчені зміни загальноклінічних, біохімічних аналізів крові, імунологічного статусу пацієнтів. З великою вірогідністю можна констатувати, що ризик розвитку післяопераційних ускладнень визначається наявністю таких параметрів, як: локалізація захворювання, вид оперативного втручання, лейкоцитарний індекс інтоксикації, індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ, кількість еритроцитів і лімфоцитів у периферичній крові перед оперативним втручанням. Нейросетєва модель прогнозування ризику загострення основного захворювання містить шість вищенаведених відтворних ознак, що мають високу чутливість в 88,2% (вирогідний інтервал 77,8% – 95,7%), специфічність – 87% (вирогідний інтервал 75,5% – 95,2%). Зв'язок між ризиком післяопераційних ускладнень і виділеними ознаками є істотно нелінійним. У найбільшій мірі облік виду оперативного втручання від локалізації запального процесу необхідний при істотному відхиленні від «норми» кількості еритроцитів і лімфоцитів у периферичній крові перед оперативним втручанням.
Була побудована нелінійна нейросетєва (типу багатошаровий персептрон) модель прогнозування загострень ХК в післяопераційному періоді, в якій можуть бути враховані можливі нелінійні зв'язки. Завдяки цій моделі можливо прогнозування загострення ХК в післяопераційному періоді і прогнозувати перебіг ХК узгоджуючи можливі ускладнення ХК з планованою хірургічною тактикою в деяких випадках при негативному прогнозі відмовляючись від виконання оперативних втручань. Вважаємо, що одномоментне відновлення безперервності кишкового каналу можливо за лише за рубцового звуження ураженої кишки на тлі ремісії ХК і за локалізації процесу в ілеоцекальному відділі кишки. При всіх інших клінічних проявах, окрім кровотеч, одномоментне відновлення безперервності кишкового каналу ускладнювалося неспроможністю швів анастомозу. Не можна формувати анастомоз або створювати куксу термінального відділу клубової кишки за загострення ХК і при ургентних втручаннях на тлі СПОН. У післяопераційному періоді, після ушивання кінцевої ілеостоми, внаслідок загострення основного захворювання розвивається перитоніт з перфорацією кишки у вільну черевну порожнину. За тонкокишковою локалізацією ХК необхідно резецирувати тонку кишку до Баугинієвої затулки або формувати двостовбурову норицю. У зв'язку з небезпекою мальабсорбції необхідно видаляти тільки змінений відділ кишки. Надалі на тлі консервативної терапії вивчався стан відключеної товстої кишки, можливість відновлення безперервності кишкового каналу шляхом формування ілеоободового анастомозу. За синдром поліорганної недостатності основним завданням слід вважати видалення патологічного осередку для попередження зростання аутоімуної агресії. Успіх хірургічного лікування ХК з рештою визначається ефективністю комплексного консервативного й оперативного лікування з метою досягнення стійкої ремісії. Консервативне лікування загострень проводилося базовими препаратами, згідно з протоколом консервативного лікування, рекомендованого клінікою Мейо. Виникнення повторних загострень із тотальним ураженням тонкої кишки є основною причиною летальних результатів за локалізацію ХК у тонкій кишці.
Результати: використання запропонованої хірургічної тактики в досліджуваній групі порівняно з контрольною дозволило знизити летальність до 4,4±2,5%, сформувати резервуар і відновити безперервність травного каналу у 92,3±7,4% в досліджуваній групі.
ВИСНОВКИ
1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів хірургічного лікування хвороби Крону шляхом удосконалення хірургічної тактики і методів оперативного лікування.
2. Показанням до радикального хірургічного лікування ХК, окрім гострих ускладнень основного захворювання, слід вважати наростання явищ СПОН на тлі консервативної терапії, що проводиться в повному обсязі. Прогнозування загострень основного захворювання найефективніше за допомогою запропонованої нами математичної моделі виникнення загострення ХК.
3. Найбільш інформативними гістоморфологічними маркерами загострення хвороби Крону є наявність виразок, крипт-абсцесів у стінці кишки на тлі фібриноїдних змін у стінці кровоносних судин.
4. Критеріями вибору оптимальної хірургічної тактики є локалізація запалювального процесу, тяжкість захворювання, наявність і характер ускладнень, гострий або хронічний перебіг ХК. Оперативні втручання з одномоментним формуванням анастомозу при ХК показані за ілеоободовій локалізації процесу, на тлі високого ураження тонкої кишки і гострого перебігу патологічного процесу, а також при хронічному перебігу захворювання і наявності рубцевих стриктур. У всій решті випадків необхідно виконувати багатоетапне оперативне втручання, при цьому слід співвідносити хірургічну тактику з планованим реабілітаційним лікуванням.
5. Вибір методу реабілітаційного лікування залежить від локалізації ураження, перенесених раніше оперативних втручань. Обов'язково необхідно враховувати можливість загострення ХК в дистальному відділі тонкої кишки в післяопераційному періоді, тому не можна використовувати цю ділянку для формування анастомозу у зв'язку з можливістю неспроможності його швів. Просвіт накладеного анастомозу повинен бути достатньо “широким”, щоб уникнути його звуження при можливому рубцюванні. За формування резервуарів доцільно зберегти ілеостому, як дистальний відділ тонкої кишки і для відключення транзиту по кишці до нормалізації функції сфінктера прямої кишки.
6. Використання запропонованої хірургічної тактики в досліджуваній групі порівняно з контрольною дозволило знизити летальність до 4,4±2,5%, сформувати резервуар і відновити безперервність травного каналу у 92,3±7,4% в досліджуваній групі.