2) одноразовый катетер диаметром 0,9 мм и длиной 50 см,
3) шприц объемом 10 мл,
4) набор игл для проведения местной анестезии и введения в дистальный конец катетера,
5) столик со стерильным материалом (простыня с разрезом, салфетки, палочки).
Пункцию эпидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне TXII-LI или LI,III или LII,III промежутков. Место пункции анестзируют 2,5% раствором тримекаина по методу «лимонной корочки» не столько для обезболивания (эта область малоболезненна), сколько для выяснения переносимости местного анестетика. При повышенной чувствительности к препарату в месте иньекции сразу же возникают выраженная гиперемия и отек, что должно служить сигналом к отказу от применения данною препарата.
Показателем попадания конца иглы в эпидуральное пространство является ощущение «провала» (при медленном и осторожном продвижении иглы оно бывает не всегда), а также исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца. При обезболивании родов срез иглы разворачивают каудально, через просвет иглы вводят катетер, проксимальныи конец которою продвигают в эпидуральное пространство на 2—3 см. Место выхода катетера на коже герметизируют клеем БФ или клеолом и фиксируют полосками пластыря, иглу в дистальном конце катетера закрывают стерильным колпачком. Необходимо тщательно следить, чтобы область катетеризации не смачивалась околоплодными водами, мочой и пр.
Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина или 2,5% раствор тримекаина) подбирают для каждой роженицы индивидуально сначала вводят пробную дозу — 2 мл, затем основную, величина которой колеблется в пределах 6—10 мл в зависимости от массы тела. Интервалы между введениями в начале активной фазы родов 60—90 мин, в конце I периода родов— 30—40 мин. Поскольку эпидуральная анестезия снимает рефлексы с тазового дна, если нет необходимости в выключении потуг, введение анестетика в эпидуральное пространство во II периоде родов прекращают. Начинают длительную эпидуральную анестезию, как правило, при установлении у роженицы регулярных схваток и открытии шейки матки на 3—4 см.
Наиболее частыми осложнениями являются пункция твердой мозговой оболочки и выраженная артериальная гипотензия. При случайном попадании местного анестетика в цереброспинальную жидкость после пункции твердой мозговой оболочки возникает спинальный блок, который может сопровождаться нарушениями дыхания и резким падением артериального давления. В этом случае может понадобиться проведение интенсивной инфузионной терапии и ИВЛ. Как только пункция твердой мозговой оболочки распознана, иглу нужно извлечь. Если необходимо, то повторную попытку катетеризации эпидурального пространства осуществляют в другом межпозвоночном промежутке. Пункция твердой мозювои оболочки вследствие истечения цереброспинальной жидкости сопровождается головной болью, что требует соблюдения в течение нескольких суток постельного режима, проведения инфузионной терапии (1500—2000 мл в сутки) и обильного питья.
Гипотония при зпидуральнои анестезии является тяжелым осложнением, так как приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что неблагоприятно отражается на состоянии плода и сократительной деятельности матки. Необходимо выяснить причину артериальной гипотензии. Если она возникла вследствие синдрома нижней полой вены, то терапию ограничивают укладыванием роженицы на левый бок, если же вследствие длительной эпидуральной анестезии, то укладывание на бок дополняют введением вазопрессоров и инфузионной терапией.
Препаратом выбора является эфедрин, так как он оказывает а- и бета-адренергическос действие, повышая как артериальное давление, так и сердечный выброс.
Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анестезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, распо-латающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезио-тогами.
Местная инфильтрационная анестезия
Возможности ее использования ограничены, прежде всего, тем, что в условиях повсеместного развития анестезиологическои службы все меньшее число акушеров и гинекологов владеют этой методикой. Однако даже при наличии специалиста местная анестезия может быть применена только при пластических операциях на промежности и при операции кесарева сечения у практически здоровых рожениц. В ситуациях, когда операция должна быть начата немедленно, а анестезиолога нет, методом выбора становится местная инфильтрационная анестезия.
Ингаляционные методы обезболивания родов
С целью обезболивания родов в настоящее время наиболее широко используют закись азота, три-хлорэтилен и метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа НАПП. Кроме того, трихлорэтилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.
Проведенная в родах сравнительная оценка выраженности обезболивающего эффекта указанных препаратов, примененных в безопасных дозах (смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1, 1:2, 0,5 об. % трихлорэтилена и 0,35 об. % метоксифлурана), показала, что полное обезболивание наступает сравнительно редко. Удовлетворительный эффект получен в 70% наблюдений. Значительных преимуществ ни один из этих препаратов не имеет.
Созданные специально для обезболивания родов наркозные аппараты типа НАПП снабжены системой, обеспечивающей подачу каждой порции газовой смеси в ответ на активный вдох роженицы при условии герметичности системы аппарат—роженица. Дюзные дозиметры обеспечивают подачу газовой смеси с содержанием кислорода не менее 25%.
Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии смесью закиси азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит данной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущений приближения схватки до появления выраженной болезненности.
Возможна и постоянная ингаляция. В этом случае также можно не опасаться передозировки, поскольку при наступлении хирургической стадии анестезии роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воздухом и просыпается.
Ввиду отсутствия кумуляции закись азота может применяться на всем протяжении родов. До начала применения закиси азота, как и других анестетиков, роженице необходимо объяснить, как пользоваться аппаратом и какие ощущения возникают в процессе обезболивания.
Аппараты типа НАПП создают сопротивление дыханию не менее 1,3 кПа (10 мм рт. ст.), поэтому могут применяться только у здоровых рожениц. При заболеваниях сердца, позднем токсикозе беременных и др. необходимо использовать универсальные наркозные аппараты, что подразумевает постоянное присутствие анестезиолога или анестезиста.
Анальгетический эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбужденных и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применять диазепам или дроперидол.
Трихлорэтилен дает более выраженный, чем закись азота, анальгетический эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов — периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%. Превышение данной концентрации, а также использование трихлорэтилена дольше 4 ч в силу его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению тахипноэ и нарушений ритма сердца.
Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время наиболее токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро провести вводную анестезию на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия и эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у больных с дискоординированными схватками или при угрозе разрыва матки.
В высоких концентрациях (более 2 об %) фторотан оказывает выраженное угнетающее воздействие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в послеродовом периоде. Применение фторотана в качестве единственною анестетика не оправдано. Он должен использоваться кратковременно в смеси с закисью азота и кислородом.
Обезболивание родов с помощью анальгетиков
В настоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитических средств, наиболее постоянным компонентом которых является промедол. В качестве анальгетического компонента применяют также омнопон, фентанил, пиритрамид или пентазоцин и др. Как седативные средства используют димедрол, дроперидол, диазепам и пр., для достижения спазмолитического эффекта — изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следующие прописи: 1) промедол (20—40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг); 2) промедол (20—40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг). В указанных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены 10 мг морфина или 20 мг омнопона.
В приведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении перечисленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обеспечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьшение боли отмечает только 30—60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне исходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных.
Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выраженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходимо для предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если при внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практически не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполне реальна.