4. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка и методика ее применения
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхательная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Иногда для надежной герметизации на заполнение проксимальной манжетки требуется до 160 мл воздуха.
Комбинированная трубка, по сравнению с ларингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого; вместе с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая и производится только одного размера (в расчете на больных старше 15 лет и ростом выше 150 см). Боковые отверстия препятствуют использованию голубой трубки в качестве направителя для гибкого фибробронхоскопа или стандартной эндотрахеальной трубки. Следует избегать применения пищеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются заболевания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции).
5. Эндотрахеальные трубки
С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных трубок в США регулируется требованиями Американских национальных стандартов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качестве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлорид. Прошедшие биологическое тестирование и нетоксичные трубки маркируются "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахеальной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки имеет косой срез для облегчения визуализации голосовых связок и контроля введения. Эндотрахеальная трубка модели Мерфи имеет дополнительное отверстие (глазок Мерфи), что снижает риск полной окклюзии трубки.
ТАБЛИЦА 2. Правила, соблюдение которых необходимо для успешной установки ларингеальной маски
| 1 . Подбирают маску необходимого размера (см. табл. 3) и проверяют ее на предмет утечек |
| 2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин. Манжетка должна быть отвернута назад |
| 3. Смазывают только нижнюю сторону манжетки |
| 4. Перед введением маски необходимо убедиться в адекватности уровня анестезии (регионарная блокада или общая анестезия). Пропофол в сочетании с опиоидами обеспечивает превосходную анестезию, сравнимую с таковой при введении тиопентала |
| 5. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибают голову в атлантозатылочном сочленении и слегка сгибают шею) |
| 6. Указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по твердому нёбу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления. Черная продольная линия на маске всегда должна быть ориентирована краниально (т. е. должна располагаться под верхней губой) |
| 7. Раздувать манжетку маски следует расчетным объемом воздуха |
| 8. В течение всего периода использования маски необходимо поддерживать адекватный уровень анестезии |
| 9. Обструкция дыхательных путей сразу после введения маски связана с пролапсом надгортанника или преходящим ларингоспазмом |
| 10. До пробуждения не рекомендуется отсасывать отделяемое из глотки, опустошать манжетку или удалять ларингеальную маску (критерий пробуждения — открывание рта по команде) |
ТАБЛИЦА 3. Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного
| Размер маски | Категория больного | Масса тела больного | Объем манжетки |
| 1 | Грудной ребенок | < 6,5 кг | 2-4 мл |
| 2 | Ребенок | 6,5-20 кг | До 10 мл |
| 2,5 | Ребенок | 20-30 кг | До 15 мл |
| 3 | Взрослый | 30-70 кг | До 20 мл |
| 4 | Взрослый | >70кг | До 30 мл |
Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всего от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальной трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, или же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале (наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных путей, чему способствует малый диаметр (табл. 5).
Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раздувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки. Клапан препятствует потере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикатором состояния манжетки. Соединительная трубочка для раздувания манжетки соединяет клапан с полостью манжетки и частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, что позволяет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением и снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития постинтубационного крупа. Существует два основных типа манжеток: высокого давления (и малого объема) и низкого давления (высокого объема).
Манжетки высокого давления оказывают значительное ишемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степени подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетками низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных болей в горле (связаны с большей поверхностью контакта манжетки и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("висящая" манжетка). Тем не менее, в связи с меньшим повреждающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетками низкого давления.
ТАБЛИЦА 4. Преимущества и недостатки использования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой
| Преимущества | Недостатки | |
| По сравнению с лицевой маской | Руки анестезиолога свободны Лучшая герметизация у больных с бородой Меньше издержек при ЛОР-хирургии Во многих случаях легче поддерживать проходимость дыхательных путей Защищает от аспирации глоточного секрета Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз Ниже степень загрязнения воздуха в операционной | Более инвазивная методика Выше риск получения травмы дыхательных путей Необходимо приобретать новый навык Требуется более глубокая анестезия Необходима подвижность в височно-нижнечелюстном суставе Закись азота диффундирует в манжетку Значительное количество противопоказаний |
| По сравнению с эндотрахеальной трубкой | Меньшая инвазивность Требуется меньшая глубина анестезии Альтернатива при трудной интубации Меньше риск получения травмы зубов и гортани Меньше риск развития ларинго- и бронхо-спазма Не требуются миорелаксанты Не требуется удовлетворительная подвижность шеи Менее выражено повышение внутриглазного давления Меньше риск попадания в пищевод или бронх | Риск аспирации содержимого желудка Больной может лежать только на спине Методика опасна при ожирении Существует ограничение максимального давления на вдохе Дыхательные пути защищены хуже Выше риск утечки дыхательной смеси и загрязнения воздуха в операционной Вызывает раздувание желудка |
ТАБЛИЦА 5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации
| Возраст | Внутренний диаметр (мм) | Длина (см) |
| Доношенный новорожденный | 3,5 | 12 |
| Ребенок | 4 + возраст (годы) 4 | 14 + возраст (годы) 2 |
| Взрослые Женщина Мужчина | 7,0-7,5 7,5-8,0 | 24 24 |
Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она заполняется; от соотношения диаметров манжетки и трахеи; от растяжимости трахеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастает при кашле). Во время общей анестезии закись азота диффундирует из слизистой оболочки трахеи в полость манжетки, поэтому давление в манжетке может увеличиваться.
Эндотрахеальные трубки, в зависимости от назначения, выполняются в различных модификациях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахеальные трубки противостоят перегибанию и могут применяться при некоторых операциях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же под воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформировалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то просвет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить. Среди других модификаций следует упомянуть микроларингеальные трубки, изогнутые под прямым углом эндотрахеальные трубки и двухпросветные эндотрахеальные трубки.