Повышенная чувствительность каротидного синуса нечасто бывает причиной синкопе. Описываются три ее разновидности: периферическая, центральная и тормозящая работу сердца. Стимуляция каротидного синуса при периферическом типе гиперсенситивности вызывает наполнение кровью емкостных сосудов, при кардиоингибиторном типе — брадикардию, а при центральном типе — непосредственно потерю сознания. Возникновению обморока могут способствовать некоторые обстоятельства: например, наличие тугого воротника, резкий поворот головы или бритье. Диагноз может быть поставлен при массаже каротидного синуса. Для этого, прежде всего, следует убедиться в отсутствии шумов над сонной артерией. Затем больного укладывают на спину; наготове должны быть инфузионная система, кардиальный монитор и атропин. После этого осуществляется осторожный массаж каротидного синуса сначала с одной стороны, а затем с другой при мониторинге АД и частоты сердечных сокращений. Результат считается положительным при возникновении асистолии на 3 секудны (или более) или падении систолического давления на 50 мм рт.ст. (или чуть меньше). Примерно 10 % в остальном здоровых пожилых людей положительно отвечают на массаж каротидного синуса, так что выполнение данной процедуры не всегда позволяет уточнить природу обморочных состояний.
Другие провоцирующие факторы периферического сосудистого синкопе включают кашель, мочеиспускание, дефекацию и глотание. Это связано с рефлекторно опосредованными изменениями венозного давления, частоты сердечных сокращений и минутного объема.
Нарушение цереброваскулярной циркуляции
Обмороки, обусловленные первичной церебральной ишемией или транзиторными ишемическими атаками, редки. Такие обмороки связывают с нарушением вертебробазилярной циркуляции, так как вертебробазилярные артерии кровоснабжают активизирующую ретикулярную систему. Обмороки, обусловленные преходящими ишемическими атаками передней (мозговой) циркуляции должны сопровождаться одновременно двусторонним нарушением кровообращения в полушариях мозга, что возможно лишь теоретически. Диагноз транзиторной ишемической атаки (динамического нарушения мозгового кровообращения) как причины синкопе ставится при наличии симптомов и признаков очагового поражения ЦНС. Стволовая часть мозга является компактной структурой с множеством функций, поэтому при обмороке, связанном с ее ишемизацией, должна присутствовать и другая стволовая симптоматика. Но заболевание сосудов мозга может быть дополнительным (провоцирующим) причинным фактором синкопе, особенно у пожилых.
Синдром обкрадывания подключичной артерии предполагается в том случае, когда разница АД в верхних конечностях составляет не менее 20 мм рт.ст. или же физическая нагрузка на верхние конечности ассоциируется с обмороком. При названном синдроме обструкция плечеголовной или подключичной артерии приводит к шунтированию крови в обход препятствия через вертебробазилярную систему на здоровой стороне, что в итоге заканчивается преходящей ишемической атакой ствола мозга.
Другие причины обморочных состояний
Среди них заслуживают упоминания два причинных фактора. Первый — гипогликемия; она часто приводит к развитию комы, но иногда служит причиной обморока. Обычной ситуацией является прием больным с сахарным диабетом гипогликемического препарата (чаще всего инсулина). Частота синкопальной гипогликемии в отсутствие таких препаратов, вероятно, низка. Вторая причина синкопе — гипервентиляция; она часто вызывает предобморочное состояние, а иногда и обморок. Гипокарбия обусловливает церебральную вазоконстрикцию и периферическую вазодилатацию. Обморок (или по крайней мере предобморочное состояние) воспроизводится в ОНП с помощью вызванной гипервентиляции. При этом врач должен убедиться, что гипервентиляция у данного больного носит психогенный характер, а не вторичный, связанный, например, с предшествующей ТЭЛА.
3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Обследование больного с обмороками направлено на установление специфического диагноза (если это возможно), а в случае неудачи — на определение серьезных осложнений или рецидивов симптоматики. Общий анамнез позволяет установить наличие предшествующего сердечно-легочного заболевания; он должен включать гинекологический анамнез, данные о перенесенных заболеваниях и принимаемых лекарствах. Что касается истории настоящего заболевания, ее можно разделить на три периода: предсинкопальный (обстоятельства, положение тела, продолжительность, симптомы), синкопальный (положение тела и длительность — со слов свидетелей) и постсинкопальный (время восстановления сознания, а также повреждения). Описание событий должно основываться на показаниях свидетелей и персонала медицинской службы скорой помощи. Обследование больного включает измерение АД и пульса на обеих руках (в положении стоя и лежа), а также оценку состояния сердечнососудистой и нервной систем. После регистрации АД в положении больного лежа (с вытянутыми ногами) и сидя следует измерить его в положении стоя. Осуществляются и другие мероприятия, описанные выше, например, массаж каротидных синусов, ректальное исследование для исключения оккультного кровотечения из желудочно-кишечного тракта и проба на гипервентиляцию. Тщательно собранный анамнез и объективное исследование обеспечивают точную диагностику у 50 % больных, у которых диагноз вообще может быть поставлен. Другим исключительно ценным исследованием в условиях ОНП является электрокардиография в 12 отведениях, которая позволяет поставить диагноз еще у 10 % подобных больных. Лабораторные исследования обычно малоинформативны, за исключением отдельных случаев (например, при подозрении на внутреннее кровотечение). Кардиомониторинг (особенно амбулаторный) весьма целесообразен и часто может быть начат уже в ОНП у больных, подготовленных к выписке. Окончательный диагноз, судя по имеющимся данным, зависит от исследуемой популяции и четкости используемых диагностических критериев. Больные, прибывающие в ОНП после обморока, вероятно, составляют отдельную группу, в которой многие пациенты с доброкачественными расстройствами (такими как вазовагальный обморок) не будут представлены в отделении неотложной помощи. Поскольку этиологический диагноз имеется лишь у 60 % больных с синкопе (причем у половины из них синкопе диагностируется в ОНП), прежде всего, должны выявляться больные с высоким риском смерти и дальнейшего ухудшения заболевания. По данным ряда исследований, кардиальная этиология обморока ассоциируется с 20—30 % смертностью и заболеваемостью в течение одного года. Однако у больных с обмороками некардиального или неизвестного происхождения смертность и заболеваемость такие же, как в группе "несинкопальных" больных, сопоставимых по возрасту и сопутствующему заболеванию. Из всего вышесказанного ясно, что акцент должен быть сделан на идентификации и госпитализации пациентов с подозрением на кардиальную причину синкопе: кардиомиопатия и клапанное поражение сердца; ИБС; возраст более 60 лет; наличие множества заболеваний (особенно сердечно-легочных); обмороки с внезапным началом и быстрым разрешением симптомов. Разумеется, то же относится к больным, у которых кардиологическая причина синкопе была установлена в ОНП. Таким образом, больные с распознанной или подозреваемой кардиологической причиной синкопе должны, как правило, поступать в стационар для обследования и лечения. Другие больные, склонные к обморочным состояниям, могут быть отпущены для амбулаторного наблюдения и обследования.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001