Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Травматологии, ортопедии и военно-экстремальной хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Обморок»
Выполнила: студентка V курса ----------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Определение
2. Патофизиология и причины
3. Оценка состояния больного
Литература
Синкопе и смерть — это одно и то же, за исключением того, что при синкопе вы пробуждаетесь.
Анонимный автор
Вышеприведенный афоризм как бы подытоживает клиническую дилемму синкопе. Синкопе является конечным результатом ряда патофизиологических расстройств, часть из которых сопряжена с существенной заболеваемостью и смертностью. Большинство таких больных обнаруживают немного объективных признаков при обследовании в ОНП. Следовательно, задача состоит в идентификации больных, рискующих не выйти из обморочного состояния впоследствии, а потому нуждающихся в госпитализации.
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синкопе (обморок) — это временная потеря сознания, чаще всего менее чем на 5 минут. Предобморочное состояние предупреждает о наступлении обморока и в большинстве случаев имеет неопределенные патофизиологические особенности, помогающие в дифференциальной диагностике обморока.
Частота
Частота обморока в общей популяции неизвестна, однако, по данным наблюдений в различные периоды времени, она может достигать 20 %. Предобморочное состояние — чрезвычайно частое явление. Обморок служит причиной обращения в ОНЦ примерно в 3 % случаев, а причиной госпитализации — в 1 %. Хотя в ранее проводившихся исследованиях обморока предполагалось, что его этиология может быть установлена более чем в 90 % случаев, в работах последнего времени высказывается гораздо меньше оптимизма в этом отношении, что, вероятно, связано с более строгими диагностическими критериями; по данным современных авторов, окончательный диагноз ставится примерно в 55—60 % случаев. Те же авторы полагают, что почти у 60 % этих больных точный диагноз обморока может быть поставлен в ОНП. Так что для врача ОНП вероятность окончательного диагноза обморока у больных, поступающих в отделение, составляет 30—40 %; больные с высоким риском смертельного исхода или инвалидизации распознаются значительно легче.
2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИЧИНЫ
Основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе обморочных состояний, являются недостаточное поступление к мозгу кислорода или глюкозы, а также судорожная активность мозга. Последние два механизма определяются относительно четко. Механизмы же, нарушающие кислородное снабжение мозга, весьма многообразны, и у одного больного возможно вовлечение сразу нескольких механизмов.
У больного с обморочным состоянием, прежде всего, следует исключить возможность судорожного припадка с потерей сознания. Если же судороги маловероятны, то необходимо рассмотреть потенциальные причинные факторы; их можно разделить (довольно грубо) на четыре категории: сердечные; связанные с периферическими сосудами; цереброваскулярные; прочие факторы.
Причины обморочных состояний
1. Судорожные припадки Кардиальные
2. Аритмии
3. Обструктивные поражения сердца
4. Ишемия Периферические сосуды
5. Вазовагальные (рефлексы)
6. Ортостатические нарушения
7. Повышенная чувствительность каротидного синуса
8. Особые ситуации Цереброваскулярная циркуляция
9. Преходящая ишемическая атака
10. Феномен обкрадывания в области подключичной артерии
11. Гипогликемия
12. Гипервентиляция
Судорожные припадки
Важным отличием судорог от предобморочного состояния является внезапный характер начала генерализованных судорог. Аура (если она присутствует) служит ценным ключом к диагнозу. В то время как начало судорог бывает внезапным, фаза просветления сознания протекает медленно. Кроме того, при судорожных припадках часто имеются повреждения вследствие падения. Обычно проблема заключается не в подтверждении наличия судорожной активности у пациента (наблюдавшие приступ весьма охотно дают эту информацию), а в выяснении причины потери сознания (судорожный припадок или же обморок). Необходимо помнить, что генерализованные клонические судороги часто возникают в результате генерализованной церебральной аноксии. Прикусывание языка и ослабление тазовых сфинктеров (недержание мочи или кала) могут иметь место при обмороке любого происхождения. Если внезапная потеря сознания наблюдается одновременно с тонико-клонической судорожной активностью и медленным восстановлением, то ее причиной, скорее всего, является судорожный припадок.
Кардиологические причины обморока
Кардиологические причинные факторы обморока разделяются на три группы: нарушения ритма; обструктивные процессы для оттока крови из желудочков; ишемия миокарда. Поскольку обмороки кардиального происхождения наиболее детальны и вместе с тем наиболее поправимы, распознавание больных с такими обмороками имеет особенно важное значение. Нарушения сердечного ритма, наблюдаемые незадолго до обморока, следует заподозрить как причину обморочного состояния. Однако необходимо помнить, что установление причинно-следственной связи между обмороком и аритмией может быть особенно трудным. Степень переносимости аритмии у данного больного зависит от многих факторов, таких как возраст, внутрисосудистый объем, положение тела и вагальный тонус. Как правило, в качестве причины обморока рассматривается частота сердечных сокращений выше I50 уд/мин или ниже 40 уд/мин. Любой процесс, вызывающий острую или хроническую обструкцию желудочкового притока или оттока крови, может послужить причиной синкопе. Для левого желудочка таким процессом может быть аортальный стеноз (клапанный или подклапанный), миксома предсердия или митральный стеноз. Для правого желудочка следует исключить ТЭЛА и легочную гипертензию.
Обморочные состояния, ассоциирующиеся с ишемией сердца, обычно носят вторичный характер и возникают вследствие аритмии или стенокардии напряжения. Теории, касающиеся патофизиологии обморока при стенокардии напряжения, постулируют неспособность сердца увеличить минутный объем в ответ на физическую нагрузку, а также повышение вагального тонуса и гипервентиляцию. Кардиальное происхождение синкопе должно быть заподозрено у больных с предшествующим сердечно-легочным заболеванием, особенно в случае появления новых сердечных симптомов. "Сердечный обморок" может наблюдаться у больного в любом положении тела; обычно он возникает внезапно и быстро (менее чем за 1 мин) проходит.
Нарушения со стороны периферической сосудистой системы
Такие нарушения, как причина обморока, довольно разнообразны и включают вазовагальный рефлекс, ортостатическую гипотензию, повышенную чувствительность каротидного синуса и нарушения цереброваскулярной циркуляции. Объединяющим моментом здесь является тенденция к возрастанию венозного наполнения. Наполнение кровью емкостных сосудов уменьшает венозный возврат, сердечный выброс и, наконец, церебральную перфузию, что приводит к обмороку. Такие факторы, как лекарственные препараты, периферическая невропатия и контрапродуктивные (противоположные) рефлексы, могут нарушать сосудистый ответ, необходимый для допущения и поддержания вертикального положения.
Самой частой причиной обморока является вазовагальный рефлекс (иначе — обычный обморок). При этом действуют два механизма: вазодепрессия. обусловливающая переполнение вен, и кардиоингибирование, приводящее к брадикардии.
Вазодепрессия (падение сосудистого тонуса) представляется особенно важной, так как при экспериментальном исключении брадикардии с помощью атропина обморок все же возникает. Причиной вазовагального обморока может быть следующее: определенные состояния и ситуации (страх, травма, вид крови, болевые ощущения); строго вертикальное положение тела; предшествующие периоды прогрессирования симптомовдаких как чувство жара или стеснения в груди, ощущение легкости в голове, тошнота, звон в ушах, затуманенность зрения; кульминацией же является потеря сознания. После синкопального эпизода больной приходит в себя очень быстро (в течение нескольких секунд). Исключение из правила представляет ситуация, когда больного пытаются удержать (из самых добрых побуждений) в вертикальном положении, замедляя тем самым разрешение симптомов. Хотя вазовагальный обморок может наблюдаться в любом возрасте, в тех случаях, когда подобный эпизод возникает впервые у лиц старше 40 лет, не следует спешить с окончательным диагнозом. Не прибегайте к такому удобному диагнозу при отсутствии соответствующего состояния и настораживающих симптомов, указанных выше. Поскольку симптомы вазовагального обморока не отражают ничего иного, как медленно прогрессирующую общую ишемию мозга, необходима настороженность в отношении других возможных причинных факторов, таких как сердечные аритмии, при которых порой также возможно медленное развитие обморочного состояния.
Ортостатический обморок возникает при изменении положения тела (из горизонтального или сидячего положения в вертикальное) и обусловлен либо предшествующим заболеванием, либо приемом медикаментов, нарушающих контроль емкостных сосудов. Примером могут служить сахарный диабет, амилоидоз, феохромоцитома, влияние гипотензивных препаратов, фенотиазинов и нитратов. Кроме того, ортостатический обморок может провоцироваться уменьшением объема циркулирующей крови при кровотечении или дегидратации. Начало обморока при изменении положения тела может быть более внезапным, чем в случае вазовагального обморока, хотя симптомы могут задерживаться до момента потери сознания. Критериями, позволяющими подтвердить диагноз, являются ортостатическое падение систолического давления на 25 мм рт. ст. (с соответствующей симптоматикой) или же систолическое давление ниже 90 мм рт.ст. в положении стоя. Сбор анамнеза и объективное исследование также должны быть направлены на поиск внутреннего и наружного кровотечения (особенно определение скрытой крови в кале с помощью гваяковой смолы, а у женщин — исключение внематочной беременности.