3) в восходящей ретикулярной системе, регулирующей тонус высших отделов головного мозга.
Если ряд истерических симптомов может быть понят, исходя из характерного для больных с истерией преобладанием подкорки над корой, с растормаживанием подкорковых вегетативных функций, то другие истерические проявления имеют иное происхождение. Так, в случаях иррадиации торможения с коры на нижележащие подкорковые отделы наблюдаются фригидность и импотенции. Особенности сексуальных нарушений у больных с истерией заключаются в том, что представления эротического содержания оказывают на больного большее возбуждающее действие, чем реальная сексуальная ситуация, могут быть объяснены в нейродинамическом плане парадоксальной фазой в системе условных и безусловных сексуальных связей.
Патофизиологической основой навязчивых состояний И.П.Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов. «В навязчивом неврозе, - писал И.П.Павлов (1951), - мы имеем чрезмерно, незаконно устойчивые представления, чувства и действия, не отвечающие правильным, общенародным и специально-социальным отношениям и потому приводящие его в трудные вредоносные столкновения как с природой, так и другими людьми, а прежде всего с самим собой». Если в основе многих навязчивостей лежат чрезмерно прочные условные связи, не угасающие вследствие патологической инертности соответствующих участков мозга, то в других случаях это может быть и механизм парадоксальной (например, навязчивое воспроизведение несуществующих деталей) и ультрапарадаксальной фаз (контрастные навязчивости).
Для фобий характерны пассивно-оборонительная реакция. В основе одних фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (как при эрейтофобии), в основе других – при болезненной задержке какой-либо функции – механизм патологического застойного инертного торможения (у больных с агорафобией и клаустрофобией).
В отличие от истерии и невроза навязчивости при неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. И.П.Павлов выделял две формы неврастении: гиперстеническую (с патологически повышенной возбудимостью вследствие ослабления условного торможения) и гипостеническую (с повышенной истощаемостью нервного возбуждения и с патологическим преобладанием охранительно-запредельного торможения). Нейродинамическая сущность первой формы неврастении делает понятной наличие в ее картине общей раздражительности, несдержанности, нетерпеливости, в то время как при второй форме преобладают симптомы астении с пониженной работоспособностью, быстрой утомляемостью, ослаблением внимания и др.
Основные формы неврозов.
Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов. Для клинической картины неврастении весьма характерны общеневротические нарушения, бессонница и головная боль, а также различные вегетативно-висцеральные симптомы. В отечественной литературе принято деление неврастении на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) или гипостеническую формы или стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания и др. Противоположная форма неврастении – гипостеническая (или астеническая) – отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической; снижается работоспособность и интерес к окружающему, появляются постепенное чувство усталости, вялости, несвежести, иногда сонливости. Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии. Эмоционально-аффективные нарушения могут приобретать депрессивную окраску и по мер развития заболевания иногда достигают степени синдрома невротической депрессии. Все варианты невротических расстройств сна встречаются при неврастении, относительно чаще отмечаются пресомнические расстройства, сон с пробуждениями ночью и легкие формы диссомнии. Характерна головная боль нервно-мышечного типа. Практически облигатными симптомами неврастении следует считать вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза, лабильности пульса, чаще с наклонностью к тахикардии. Частыми симптомами являются равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боль в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов и др. Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства. У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин – снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия.
Истерия является второй по частоте формой невроза; значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин. Для истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика. Схематично она может быть представлена несколькими группами болезненных проявлений, к которым относятся психические, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения. Гораздо большее практическое значение приобрели эмоционально-афферентные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления. Общими особенностями указанных нарушений, как правило, являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, параличи, парезы (в том числе и такая своеобразная их форма, как астазия-абазия), гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм. Из сенсорных расстройств наиболее характерными являются истерическая слепота, глухота и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и парестезий. К числу вегетативно-соматических проявлений истерии относятся нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.
Невроз навязчивых состояний встречается относительно реже, чем неврастения и истерия. Заболевание характеризуется тем, что навязчивыми симптомами (как правило, ярко выраженными фобиями) практически исчерпывается вся его клиническая картина и что именно навязчивые образования являются источником декомпенсации. Из всего многообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний чаще включаются следующие: кардиофобия – навязчивый страх за состояние своего сердца; лиссофобия – навязчивый страх сумасшествия; оксифобия – навязчивая боязнь острых предметов; агорафобия – навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.); клаустрофобия – навязчивая боязнь закрытых помещений; гипсофобия – навязчивый страх высоты; мизофобия – навязчивый страх загрязнения; эрейтофобия – навязчивый страх покраснения. Более редкими, но весьма типичными клиническими симптомами невроза навязчивых состояний являются навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого компонента, характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением. Одной из весьма распространенных разновидностей навязчивых действий являются ритуалы. Ритуалы – это навязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются навязчивыми сомнениями, опасениями и страхами. Они производятся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер. Клиническая картина представлена и общеневротическим симптомами, к числу которых относятся повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. При объективном исследовании больных неврозом навязчивых состояний органических изменений со стороны внутренних органов и нервной системы обычно не отмечается. Часто обнаруживается признаки повышенной возбудимости нервной системы: оживление сухожильных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, повышение мышечной возбудимости. У многих больных, в особенности с выраженными фобиями, отмечаются вегетативные и вегетососудистые нарушения, характер которых в целом определяется содержанием фобического синдрома.
Токсикомания.
Согласно толкованию Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость, под лекарственной зависимостью подразумевается «психическое, а иногда физическое, состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства». Различают психический и физический типы зависимости (Эдди и соавт., 1965). Под психической зависимостью понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Физической зависимостью называется «адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего средства». Эти расстройства, т.е. синдром абстиненции, представляют собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, характерные для действия каждого вида наркотика.