РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ, ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА
2009
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота, выделяемая больным, собирается в прокипяченные, лучше стерильные, фарфоровые баночки или в плевательницы.
Для исследования следует собирать утреннюю порцию, так как за ночь у больных в бронхах и кавернах скапливается большое количестве мокроты.
При незначительном выделении мокроты рекомендуется прибегать к отхаркивающим средствам или искусственному добыванию мокроты и слизи из гортани или еще лучше промывных вод желудка (технику взятия материала см. в разделе «Бактериологическая диагностика туберкулеза»).
Макроскопическое исследование сводится к определению общих свойств мокроты и производится путем непосредственного осмотра мокроты. По характеру мокрота бывает слизистая, слизистая с комочками гноя, слизисто-гнойная, гнойно-слизистая, гнойная и кровянистая. При определении характера мокроты нужно сопоставлять микроскопическую картину мокроты с ее внешним видом. При описании мокроты принято отмечать на первом месте в протоколе те элементы, которые в ней преобладают.
При осмотре мокроты невооруженным глазом можно увидеть следующее:
1. Фибринозные слепки, форма и величина их зависят от формы и величины бронхов, в просвете которых они образуются; эти образования имеют красноватый или белый цвет, плотные, трудно разрываются. Опущенные в сосуд с водой, они после встряхивания в воде развертываются, причем иногда выявляется их древовидное строение.
2. Кусочки ткани новообразования, появляющиеся в мокроте в случае проходимости бронха. Эти кусочки могут быть обнаружены в мокроте иногда раньше, чем опухоль будет диагносцирована клинически и рентгенологически.
3. Чечевицы, или линзы,— желтовато-беловатые образования величиной с булавочную головку, представляющие собой кусочки омертвевшей легочной ткани, содержащей большое количество эластических волокон и туберкулезных бацилл.
4. Друзы актиномикоза — мелкие плотноватые зернышки желтоватого или беловато-серого цвета, напоминающие манную крупу, плохо раздавливающиеся и располагающиеся в гнойных участках мокроты.
5. Глисты — иногда с мокротой выделяются аскариды.
Микроскопическое исследование заключается в изучении под микроскопом нативного препарата; оно дает представление о клеточном составе мокроты. В нативном препарате можно увидеть лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и мерцательного эпителия, альвеолярные и пылевые клетки, иногда при специальной окраске клетки сердечных пороков, а также спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы холестерина, крючья и мембраны эхинококка, друзы актиномикоза, а также животные и растительные паразиты. Альвеолярные клетки мало известны лабораторным работникам, их часто принимают за моноциты или за лимфоциты. Величиной они с крупный мононуклеар крови, имеют обычно круглую форму и бледноголубую вакуолизированную протоплазму. Альвеолярные клетки обнаруживаются всегда в мокроте при свежих воспалительных процессах в легких.
Альвеолярные макрофаги, или пылевые клетки прежних авторов. являются активными клетками организма. С помощью витальной окраски установлено, что альвеолярные макрофаги обладают подвижностью, имеют пищеварительные вакуоли и очень интенсивно захватывают краски, т. е. имеют все признаки клеток мезенхимного происхождения. Очень часто в клетках имеется пигмент от светло-желтого до черного цвета. Нередко пигмент представляет собой гемосидерин и дает реакцию на берлинскую лазурь. Часто в клетках одновременно с пигментом, а иногда и без него встречаются жировые капельки, которые нередко заполняют всю клетку. В неокрашенной мокроте они имеют серовато-стальной цвет.
Наряду с исследованием нативных препаратов, в ряде случаев для клиники имеет значение и цитология мокроты. Цитологическое исследование производится обычно в подозрительных случаях на новообразование легкого. Для исследования выбирают слизистые участки сероватого цвета.. напоминающие крупные бактериальные колонии, а также прожилки крови. Из выбранного материала деревянной палочкой осторожно, стараясь не травмировать клетки, готовят мазки, которые после высушивания на воздухе окрашивают по гематологической методике. Цитологическое исследование препаратов мокроты в окрашенных мазках следует производить при малом увеличении микроскопа с тем, чтобы не пропустить клетки новообразования, нередко располагающиеся в мазках в виде единичных конгломератов.
Особое внимание следует обращать при исследовании свежих препаратов мокроты на наличие эластических волокон, что указывает на разрушение легочной ткани.
Эластические волокна бывают двух типов: 1) неизмененные, среди· которых различают волокна с сохранением альвеолярного строения, с частичным сохранением его и без сохранения, 2) измененные волокна.
Неизмененные эластические волокна выделяются в виде небольших: пучков и представляют собой блестящие, двуконтурные нити со слегка: заостренными концами, ветвистые, иногда густо переплетенные, местами· повторяющие форму альвеол. Этот тип волокон встречается обычно» у больных при свежем распаде легочной ткани, обусловленном большей частью туберкулезом, но иногда и другими легочными заболеваниями (гангрена легкого, абсцесс и т. п.).
Измененные волокна бывают коралловидные и обызвествленные. Первые при малом увеличении микроскопа представляют собой грубые, неблестящие образования чаще темного цвета, при большем увеличении — трубые волокна, покрытые каплями жира различной величины; капли эти как будто нанизаны на волокна, что придает последним вид кораллов. Такой тип волокон встречается у больных со старым кавернозным процессом.
Обызвествленные волокна имеют вид небольших пучков, состоящих из грубоватых волокон, пропитанных солями извести. В связи с последним обстоятельством они становятся ломкими и распадаются на отдельные фрагменты. Если в нативном препарате, кроме обызвествленных волокон, находят соли извести, кристаллы холестерина, а в окрашенном препарате— туберкулезные бактерии часто в виде осколков, то наличие указанных четырех элементов в мокроте, получивших в совокупности название тетрады Эрлиха, указывает на обострение и распад в зоне старого петрифицированного туберкулезного очага.
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ
Приготовление препаратов. Содержимое баночки или плевательницы переливают в чашку Петри, которая помещается на темном фоне.
Пользуясь небольшими, хорошо заостренными и для каждой мокроты отдельными деревянными палочками длиной 20—22 см, отбирают на предметное стекло гнойные комочки мокроты из 5—6 различных участков ее; на стекло с нанесенными комочками мокроты накладывают другое стекло и, раздвигая оба стекла в противоположные стороны, готовят препараты-мазки размером не более половины стекла. Мазки не должны быть ни очень толстые, ни очень тонкие. Один мазок окрашивается на туберкулезные бактерии, а другой — по граму на общую флору.
Фиксация и окраска препаратов на туберкулез по Циль-Нильсену. Высушенные на воздухе мазки фиксируются на пламени горелки (газовой, спиртовой) троекратным проведением через пламя. Затем на фиксированный мазок наливают разведенный основной фуксин или парафуксин и подогревают препарат до появления паров. После охлаждения мазка краску сливают и мазок обмывают водой. Затем обесцвечивают, наливая на стекло 10—15% серную кислоту (или 3% солянокислый спирт) до появления бледнорозового цвета, вновь смывают мазок водой, наливают на него 0,5%о раствор метиленовой синьки на полминуты. После синьки препарат обмывают водой, просушивают на воздухе и подвергают бактериоскопии. Микроскопировать начинают с левого верхнего угла сверху вниз, затем вновь поднимают вверх и т. д., проходя все поле зрения до конца препарата.
Туберкулезные микобактерии в окрашенном по Циль-Нильсену препарате представляются красными на синем фоне слизи. Чаще всего они располагаются под углом друг к другу среди лейкоцитов или внутри них в виде тонких, прямых, иногда слегка изогнутых, изящных красных палочек с зернистостью или без нее. Окрашены они обычно равномерно на всем протяжении в ярко красный цвет. Подсчитывать количество бактерий, обнаруженных в препарате, излишне, так как оно зависит от многих причин и не отражает характер процесса. Количество бактерий следует указывать лишь при обнаружении единичных экземпляров в препарате.
При бактериоскопическом исследовании на туберкулез следует обращать особое внимание на возможное присутствие в препарате кислотоупорных сапрофитов, которые могут дать повод для ошибочного смешения их с туберкулезными микобактериями, хотя они имеют ряд морфологических и тинкториальных особенностей.
Кислотоупорные сапрофиты отличаются от туберкулезных микобактерий по следующим признакам.
1. По морфологии: кислотоустойчивые сапрофиты обычно более толстые, грубые, редкозернистые в отличие от тонких, изящных частозернистых туберкулезных микобактерий. Кроме того, они отличаются большим полиморфизмом — в одном и том же препарате встречаются длинные и короткие, толстые и тонкие палочки, иногда со вздутиями на концах, иногда заостренные или веретенообразные.
2. По окраске: кислотоупорные сапрофиты часто бывают неравномерно окрашены; наряду с ярко окрашенными, встречаются очень бледные экземпляры, а иногда встречаются палочки, полюсы которых окрашены по-разному; кроме того, и оттенок в окраске кислотоупорных сапрофитов иной, чем у туберкулезных микобактерий: буроватый или, наоборот, розоватый.
3. По расположению: кислотоупорные сапрофиты обычно располагаются среди слизи и клеток плоского или мерцательного эпителия, иногда на красноватом фоне, в то время как туберкулезные микобактерий чаше всего располагаются среди лейкоцитов.