Существует еще один подход, получивший широкое развитие среди американских исследователей, – модель индекса статуса здоровья. Современный подход к интегральной оценке здоровья населения часто связывают с этой моделью. Цели создания этой модели состояли как в разработке обобщенных индексов болезненности – смертности населения, так и в разработке количественных методов измерения эффективности различных программ в области охраны здоровья населения.
Основой концепции модели индекса статуса здоровья является представление здоровья индивида как непрерывно изменяющейся совокупности так называемого мгновенного здоровья в виде некоторой величины, принимающей значения от оптимального самочувствия до максимальной болезни (смерти). Этот интервал разделен на упорядоченное множество состояний здоровья – движение по интервалу; здоровье населения – распределение точек, характеризующих здоровье людей, на этом интервале.
Одним из наиболее популярных является индекс, предложенный экспертами Всемирного банка развития в отчете за 1993 год для оценки эффективности инвестиций в здравоохранение. В русском переводе он звучит как «глобальное бремя болезней (ГББ)» и количественно определяет потери населения в активной жизни из-за болезни. Единица, используемая для измерения ГББ, – год жизни с поправкой на нетрудоспособность (показатель ДАЛИ). В показателе ГББ учитываются потери в результате преждевременной смерти, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти, ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте и утратой лет здоровой жизни в результате наступления инвалидности.
Расчет ГББ позволяет оценивать значение различных болезней, обосновывать приоритеты здравоохранения и сравнивать эффективность медицинских мероприятий по уровню расходов на год жизни без болезней.
Однако отсутствие необходимой статистики для наполнения моделей фактическими данными не позволяет проводить регулярные расчеты индексов. Проблемы в определении количества и качества общественного здоровья частично связаны и с тем, что в медицине нельзя говорить о здоровье и болезни вообще, а следует говорить о здоровье и болезни людей. А это обязывает подходить к человеку не только как к биологическому, животному организму, а как к существу биосоциальному.
Здоровье современного человека выступает результатом естественной эволюции вида Homosapiens, в котором постепенно нарастающее влияние имеют социальные факторы. Их роль за 10.000 лет развития цивилизации возросла во всех отношениях. Человек получает здоровье, в известном смысле, как дар природы, он унаследовал от своих животных предков природную основу, программу поведения в этом мире. Однако в процессе социализации уровень здоровья изменяется либо в одну, либо в другую сторону, законы природы проявляются в особой, свойственной только человеку форме.
Биологическое никогда не проявляется в человеке в чисто природном виде – оно всегда опосредовано социальным. Проблема соотношения социального и биологического в человеке – это ключ к пониманию природы и характера его здоровья, его болезней, которые следует трактовать как биосоциальные категории.
Здоровье и болезни человека, по сравнению с животными, – это новое, опосредованное социальным, качество.
В документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей – качество социальное, в связи с чем, для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:
1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.
2. Доступность первичной медико-социальной помощи.
3. Охват населения медицинской помощью.
4. Уровень иммунизации населения.
5. Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.
6. Состояние питания детей.
7. Уровень детской смертности.
8. Средняя продолжительность предстоящей жизни.
9. Гигиеническая грамотность населения.
Общественное здоровье обусловлено комплексным воздействием социальных, поведенческих и биологических факторов. Если речь идет о социальной обусловленности здоровья, то подразумевается первостепенное по своему значению, а подчас и решающее воздействие на него социальных факторов риска.
Социальная обусловленность здоровья подтверждается многочисленными медико-социальными исследованиями. Например, доказано, что преждевременные роды встречаются в 4 раза чаще у незамужних женщин, чем у замужних; заболеваемость пневмонией детей в неполных семьях в 4 раза выше, чем в полных. На заболеваемость раком легкого воздействуют курение, экология, место жительства и т.д.
В отличие от непосредственных причин заболеваний (вирусы, бактерии и т.д.) факторы риска действуют опосредованно, нарушают устойчивость механизмов регуляции, создают неблагоприятный фон для возникновения и развития болезней. Таким образом, для развития патологического процесса помимо фактора риска требуется еще и действие конкретного причинного фактора.
Под воздействием комплекса факторов величина показателей общественного здоровья меняется и порой весьма значительно, как в пространстве, так и во времени, они различны у отдельных возрастных, половых, социальных групп населения, имеют региональные особенности и свои закономерности распространения, т.е. имеют свою эпидемиологию.
Первоначально эпидемиология рассматривала закономерности возникновения и распространения лишь инфекционных болезней.
В современной литературе под понятием «эпидемиология» чаще всего понимают науку, изучающую закономерности возникновения и распространения патологических процессов с целью разработки мероприятий по профилактике и оптимальному лечению заболеваний. Эпидемиология изучает влияние комплекса различных факторов на формирование здоровья, распространенность различных болезней (инфекционных и неинфекционных) и физиологических состояний человека.
Обобщив изложенные выше рассуждения, можно сформулировать понятие «эпидемиология общественного здоровья», или «социальная эпидемиология»: – это раздел дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение», изучающий закономерности распространения показателей общественного здоровья во времени, в пространстве, среди различных групп населения в связи с воздействием условий и образа жизни, факторов внешней среды.
Цель эпидемиологии общественного здоровья (социальной эпидемиологии) – разработка мер политического, экономического, медико-социального и организационного характера, направленных на улучшение показателей общественного здоровья. В дальнейшем при использовании данного термина мы будем вкладывать в него именно это значение.
1.2 История развития общественного здоровья
Социально-гигиенические элементы и предписания встречаются еще в медицине древних общественно-экономических формаций, но обособление социальной гигиены как науки тесно связано с развитием промышленного производства.
Период от эпохи Возрождения до 1850 г. стал первым этапом в современном развитии общественного здоровья (тогда эта наука называлась «социальная гигиена»). В этот период накапливались серьезные исследования по взаимозависимости состояния здоровья трудящегося населения, условий его жизни и труда.
Первым систематическим руководством по социальной гигиене был многотомный труд Франка «SystemeinervollstandingenmedizinischenPolizei», написанный в период с 1779 по 1819 гг.
Врачи социалисты-утописты, которые занимали руководящие посты во время революций 1848 и 1871 годов во Франции, пытались научно обосновать меры общественного здравоохранения, считая социальную медицину ключом к оздоровлению общества.
Буржуазная революция 1848 г. имела важное значение для развития социальной медицины в Германии. Одним из социал-гигиенистов того времени был Рудольф Вирхов. Он подчеркивал тесную связь между медициной и политикой. Его труд «MitteilungenuberOberschlesienherrschendeTyphus-Epidemie» считается одним из классических в немецкой социальной гигиене. Вирхов пользовался известностью как демократически настроенный врач и исследователь.
Предполагают, что термин «социальная медицина» был впервые предложен французским врачом Жюлем Гереном. Герен считал, что социальная медицина включает «медицинскую полицию, гигиену среды и судебную медицину».
Современник Вирхова Нойман ввел в немецкую литературу понятие «социальная медицина». В опубликованной в 1847 г. работе «DieoffentlicheGesundshitspflegeunddasEigentum» он убедительно доказал роль социальных факторов в развитии здравоохранения населения.
В конце XIX века определилось развитие основного направления общественного здоровья до наших дней. Это направление связывает развитие общественного здоровья с общим прогрессом научной гигиены или, с биолого-физической гигиеной. Основателем этого направления в Германии был М. фон Петтенкофер. Он включил в изданное им руководство по гигиене раздел «Социальная гигиена», считая ее предметом той сферы жизни, где врач встречается с большими группами людей. Это направление приобрело постепенно реформистский характер, так как не смогло предложить радикальные социально-терапевтические мероприятия.
Основателем социальной гигиены как науки в Германии был А. Гротьян. В 1904 г. Гротьян писал: «Гигиена должна… изучать подробно влияния общественных отношений, и социальной среды, в которой люди рождаются, живут, работают, наслаждаются, продолжают свой род и умирают. Так она становится социальной гигиеной, которая выступает рядом с физико-биологической гигиеной как ее дополнение».
По Гротьяну, предметом социально-гигиенической науки является анализ условий, в которых осуществляются отношения между человеком и окружающей средой.
В результате подобных исследований Гротьян приблизился ко второй стороне предмета общественного здоровья, то есть к разработке норм, которыми регулируются отношения между человеком и общественной средой так, чтобы они укрепляли его здоровье и приносили ему пользу.