Реферат
Общие вопросы трансплантации сердца
Содержание
Вступление
Предоперационное состояние реципиентов
Показатели центральной гемодинамики больных перед ортотопической трансплантацией сердца
Противопоказания
Отбор и ведение доноров
Литература
Вступление
В повседневной практике многих клиник трансплантация сердца прочно заняла место как единственно эффективная мера спасения жизни наиболее тяжело больных с патологией сердца.
Первая попытка трансплантировать сердце была сделана в 1905 г A. Currel и С.С. Guthne, которые пересадили сердце одной собаки на шею другой [Cooper D.К., 1984] В 1933 г. F.С. Mann и соавт. детально описали экспериментальную методику гетеротопической трансплантации сердца. Аорту донорского сердца соединяли с правой сонной артерией животного-реципиента, а легочную артерию — с внутренней яремной веной [Mann F.С. et al., 1933]. Наиболее весомый вклад в экспериментальные основы трансплантации сердца внес В.П. Демихов. В период с 1946 по 1955 г. он разработал в нескольких сотнях экспериментов 24 варианта хирургической техники гетеротопической трансплантации сердца в грудную клетку. В 1951 г. В.П. Демихов осуществил первую ортотопическую трансплантацию сердца собаке, а к 1955 г. располагал уже 22 такими наблюдениями, причем в некоторых из них донорское сердце эффективно обеспечивало кровообращение реципиента более 15 ч [Демихов В.П., 1960] В дальнейшем усилия экспериментаторов были направлены на совершенствование хирургической техники, методов гипотермии и ИК при трансплантации сердца, разработку наиболее эффективных способов защиты донорского сердца от ишемического повреждения и совершенствования иммуносупрессии [Lower R К, Shumway N F., 1960, Cooper D К С, 1984]
Человеку сердце было впервые пересажено в 1964 г. J.D. Hardy и соавт. трансплантировали сердце крупной обезьяны шимпанзе с массой тела 43,6 кг больному 68 лет с тяжелой формой ИБС в терминальной стадии прогрессирующей сердечной недостаточности. Вначале функция трансплантата была относительно удовлетворительной, однако через 1 ч после ИК развилась острая сердечная недостаточность, обусловленная объемной перегрузкой трансплантата, и больной погиб [Hardy J.D. et al., 1964] Лишь в 1967 г. С. Barnard произвел первую в мире успешную ортотопическую трансплантацию человеческого сердца больному 57 лет, страдавшему ИБС. Пациент прожил 18 дней и погиб от пневмонии. Через месяц в этой же клинике была выполнена вторая трансплантация донорского сердца, после которой реципиент прожил 1,5 года [Barnard С.N., 1967] Первое описание клинических особенностей общей анестезии при трансплантации сердца сделал анестезиолог из группы К. Барнарда [Ozinsky J., 1967]
Резкое увеличение числа трансплантаций сердца произошло в начале 80 х годов, когда в клиническую практику широко вошел циклоспорин А — наиболее эффективное современное средство иммуносупрессии [Austen W.G., Cosimi А.В., 1984, Oyer Р.Е., 1988] В настоящее время мировой опыт насчитывает более 10000 наблюдений.
В СССР первая успешная трансплантация сердца была осуществлена в 1987 г. академиком АМН СССР В.И. Шумаковым. К середине 1990 г в нашей стране было выполнено около 50 таких операций. Наибольший опыт накоплен в НИИ трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения РФ [Шумаков В.И. и др., 1990] и Научном центре хирургии РАМН.
Предоперационное состояние реципиентов
Потенциальные реципиенты для трансплантации сердца являются наиболее тяжелой категорией кардиохирургических больных У них невозможно добиться стойкого улучшения сердечной функции с помощью традиционных терапевтических мероприятий и хирургических вмешательств, а длительность жизни без операции исчисляется месяцами или даже неделями В анамнезе многих больных имеются эпизоды внезапной клинической смерти, тромбоэмболические осложнения, сложные нарушения сердечного ритма и проводимости. У большинства больных диагностируют недостаточность кровообращения ПБ — III стадии по классификации И Д. Стражеско и В. X. Василенко, тяжесть их состояния соответствует IV функциональному классу по номенклатуре Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.
При исследовании центральной гемодинамики (табл.1), как правило, регистрируют крайне низкие сердечный индекс и фракцию изгнания левого желудочка, высокое конечное диастолическое давление в нем. У большинства (более 50%) больных повышено давление в легочной артерии (систолическое выше 30 мм рт. ст).
Показатели центральной гемодинамики больных перед ортотопической трансплантацией сердца
| Показатель | Величина показателя |
| Сердечный индекс, л/(мин-м2) | 1,6—3,3 (2,44±0,1) |
| Фракция изгнания левого желудочка, % | 10—33 (22,5±1,2) |
| Конечное диастолическое давление в левом желудочке, мм рт ст | 8—35 (20,6±2,3) |
| Давление в правом предсердии, мм рт.ст. | 2—11 (6,1 ±0,8) |
| Давление в легочной артерии, мм рт. ст. | |
| систолическое | 18—62 (40,8±2,9) |
| диастолическое | 6—40 (22,0±1,7) |
| среднее | 10—50 (30,5±1,8) |
По данным различных клиник, наиболее часто трансплантацию сердца осуществляют при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) — в 48—76% случаев. При ИБС ее производят у 21—36%, при патологии клапанного аппарата сердца — у 3—5,5% больных.
Крайне редко операции проводят больным с врожденными пороками, первичными опухолями и посттравматическими аневризмами сердца, миокардитами, саркоидозом и эмболией коронарных артерий [Козлов И. А и др., 1990, Algeo S.S., 1987; Bolman R.M. et al., 1984; Gallo J. A., Cork R. С., 1987; Wyner J, Finch E. L., 1987]
У значительной части больных с ДКМП и ИБС отмечается недостаточность митрального клапана. Реже при ДКМП выявляется недостаточность трехстворчатого клапана.
Особо важное значение имеет вопрос о противопоказаниях к ортотопической трансплантации сердца, которыми считаются:
1. Возраст старше 55 лет
В последние годы в ряде центров увеличился удельный вес оперированных пациентов в вофасте 56—60 лет и старше (до 69 лет) [Renlund D G et al, 1990] Расширяются вофастные рамки трансплантации сердца и у детей Описаны успешные операции у детей в возрасте от 3 щей до 3 мес [Martin R D et al, 1989)
2. Выраженная легочная гипертешия со средним давлением в легочной артерии выше 50 мм рт ст и легочным артериолярным сопротивлением (ЛАС), превышающим 5 8 ед Вуда, или 400 640 дин/(с-см-5))
ЛАС вычисляется по формуле:
Среднее давление в легочной артерии – Давление в легочных капиллярах
мм рт. ст. мм рт. ст.
ЛАС (ед. Вуда) = ———————————————————————.
Сердечный выброс (л/мин)
Вопрос о допустимой величине ЛАС перед ортотопической трансплантацией сердца до сих пор остается дискутабельным. Большинство авторов считают предельным ЛАС 5—6 ед. Вуда [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1990; Шумаков В.И. и др., 1990; Kirklin J. К- et al., 1988; Ream А. К. et al., 1987]. Тем не менее в некоторых трансплантологических центрах считают возможным пересаживать сердце больным с ЛАС до 8 ед. Вуда при условии, что эта величина снижается на фоне инфузии вазодилататоров (натрия нитропруссид, амринон и др.) [Bolman R. M. et al., 1984; Emery R. W. et al., 1987; Wyner J., Finch E. L, 1987; Deeb G. M., Boiling S. F., 1989]. Отдельные авторы в качестве альтернативы расчету ЛАС считают достаточным определять транспульмональный градиент (разность среднего давления в легочной артерии и давления в левом предсердии), который у потенциальных реципиентов должен быть не выше 15 мм рт. ст. [Murali S. et al., 1990]. При повышенном ЛАС рекомендуют трансплантировать сердце донора с большей, чем у реципиента, массой тела и максимально сокращать длительность ишемии трансплантата.
3. Наличие тяжелой сопутствующей патологии: инсулинзависимого диабета, злокачественных новообразований, необратимых нарушений функций легких, почек, печени.
4. Наличие инфекционно-воспалительных заболеваний.
5. Повторные инфаркты легких.
Противопоказания
К относительным противопоказаниям для трансплантации сердца причисляют язвенную болезнь в стадии обострения, сопутствующее поражение периферических и мозговых сосудов, тяжелую сердечную кахексию, алкоголизм и психические заболевания [Algeo S. S., 1987; Commerford P. J. 1984].
Предоперационная работа анестезиолога с больным, которому планируется трансплантация сердца, имеет характерные особенности. В отличие от других кардиохирургических вмешательств эта операция не является плановой, часто осуществляется в неурочное и ночное время, неожиданно для больного. Специальными исследованиями установлено, что даже само пребывание в трансплантологическом центре перед операцией у 50% больных вызывает значительный психоэмоциональный дискомфорт, который чаще всего проявляется тревогой, страхом, а в ряде случаев эмоциональной несдержанностью [Kuhn W. F. et al., 1990].
Окончательный выбор реципиента зависит не только от его антропометрического соответствия донору и групповой совместимости по системе АВО, но и от результата перекрестной иммунологической пробы на содержание в сыворотке реципиента антител к лимфоцитам донора (цитотоксическое влияние сыворотки), которая требует длительного времени [Algeo S. S., 1987; Бибер Ч. и др., 1984; Toil E. D., Lanza R. P., 1984]. Целесообразно вначале ознакомиться с историей болезни предполагаемого реципиента, не нанося личного визита, и лишь после получения отрицательного результата перекрестной пробы осмотреть больного.
Осмотр проводится в соответствии с общепринятыми в кардиоанестезиологии принципами, но вместе с тем имеет определенную специфику. Анестезиолог должен выяснить характер предшествовавшего медикаментозного лечения, которое у больных этой категории часто бывает не только очень длительным, но и многокомпонентным, установить эффективность тех или иных препаратов (особенно антиангинальных, антиаритмических и мочегонных), тщательно изучить аллергологический анамнез, выявить имевшие место при приеме лекарств побочные эффекты, поскольку даже малейшая дестабилизация кровообращения вследствие непродуманных медикаментозных воздействий у этих больных чревата опасными осложнениями. Характер предшествовавшей терапии может влиять и на функцию донорского сердца непосредственно после трансплантации. Например, длительный прием перед операцией амиодарона, обладающего кумулятивными свойствами, может существенно снижать частоту сокращений донорского сердца в течение месяца после операции, что обусловливает более длительную электрокардиостимуляцию [Macdonald P. el al., 1990).