Перспективным направлением антибактериальной профилактики является однократное введение 2 г цефтриаксона (цефалоспорин третьего поколения с длительным периодом полужизни) [HellK., 1988]. Обсуждая особенности обезболивания в абдоминальной хирургии, следует указать, что сама операция и анестезия влияют на состояние кровообращения в этом бассейне. Объем спланхнического кровотока в среднем составляет 1500 мл/мин. Норадреналин и стимуляция а-адренорецепторов вызывают выраженную вазоконстрикцию в зоне чревных сосудов с уменьшением печеночного кровотока при повышении системного давления крови. Гиперкапния, усиливая активность симпатической нервной системы, повышает сопротивление спланхнических сосудов. Изадрин расширяет сосуды, а бета-адреноблокаторы способны увеличить активность а-адренорецепторов. Кровопотеря, достигающая 17% ОЦК, ведет к значительному уменьшению (до 40%) спланхнического кровотока даже без существенного снижения артериального давления. Для обеспечения регенерации тканей в зоне абдоминальной операции важны тщательная оценка операционной кровопотери и ее своевременное восполнение. Уменьшение кровотока в зоне внутренних органов при кровопотере может происходить как за счет возрастания сосудистого сопротивления, так и в результате возникающей системной гипотензии. Повышение сопротивления в зоне чревных сосудов с уменьшением кровотока и развитием системной артериальной гипотензии может возникать рефлекторно при подтягивании внутренних органов, натяжении брыжейки (рефлекс Бурштейна). Снижение спланхнического кровотока может отмечаться при анестезии фторотаном в концентрации более 1 об.% и сопровождаться соответствующим снижением потребления кислорода. Больные, оперированные по поводу хирургических заболевании органов брюшной полости, подвержены довольно высокому риску легочных осложнений. Одним из источников этих осложнений является аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации в случае угнетения гортанных рефлексов.
Для развития регургигации необходимо наличие двух основных и взаимосвязанных условий — повышения внутрижелудочного давления и несостоятельности пищеводно-желудочного клапанного механизма. Фактором, предрасполагающим к аспирации, является замедленная эвакуация желудочного содержимого, что происходит под влиянием морфина, промедола, атропина, диазепама. Этот эффект усиливают эмоциональный стресс, боль, воспалительный процесс в брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления (опухоль, асцит, метеоризм, беременность). При кишечной непроходимости или нарушении перистальтики кишечника в желудке могут скапливаться в огромных количествах заглатываемый воздух и желудочное содержимое. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за ночь в желудке скапливается до 2 л желудочного секрета. Попадание кислого желудочного содержимого (критическая величина рН 2,5 и ниже) в дыхательные пути может проявиться тяжелым бронхиолоспазмом, резким повышением проницаемости легочных капилляров с потерей жидкости и протеинов плазмы, развитием артериальной гипотонии с легочной гипертензией и отеком легких. Поскольку при аспирации желудочного содержимого возможны опасные осложнения и высокая летальность, особенно важны профилактические мероприятия. Так, у больных, предрасположенных к застою в желудке, отсасывание по зонду, введенному через нос или рот, способствует эвакуации большого количества жидкости и воздуха. Перед вводной анестезией зонд следует удалить, так как он препятствует нормальной функции пищеводно-желудочного клапана. После интубации трахеи, если есть показания, зонд вновь вводят в желудок. Снижение объема желудочной секреции и кислотности желудочного содержимого может быть достигнуто за счет включения в премедикацию циметидина (блокатор Н2-рецепторов). Этот препарат, применяемый как внутрь, так и внутривенно, вызывает в течение 5 ч снижение секреции кислоты в желудке на 90%. Больным с нарушением эвакуации желудочного содержимого, помимо циметидина, необходимо назначать антацид для нейтрализации скопившегося в желудке кислого содержимого. Увеличение числа легочных осложнений после абдоминальных операций, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости, может быть обусловлено ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образовании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких. Этому способствует также преобладание среди больных, оперированных на органах живота, курящих с увеличенной бронхиальной секрецией. Наличие послеоперационной раны на брюшной стенке также существенно влияет на дыхание, кашель, мочеиспускание, двигательную активность больного в первые дни после абдоминальной операции. Это обусловлено нарушением сокращения абдоминальных мышц из-за болевого ощущения, которое особенно выражено в местах расположения дренажей. Усиление боли при кашле и даже при глубоком дыхании способствует увеличению риска ателектазирования, в особенности при локализации раны в надпупочной области. Послеоперационная рана и появление связанной с ней боли могут быть причиной недостаточной двигательной активности и способствовать возникновению венозного застоя и флеботромбожа. В профилактике указанных осложнении играют роль достаточное послеоперационное обезболивание, психотерапия и обучение больною рациональному дыханию и откашливанию с целью ранней активации.
Список литературы
1. Бугров А.В., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови.— М.: Изд-во УДН, 1986.— 182 с.
2. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.— М.: Медицина, 1985.— 192 с.
3. Пембертон Дж. Г., Калли К.Э. Моторика тонкой кишки в хирургическом аспекте // Гастроэнтерология. Т. 2. Тонкая кишка: Пер. с англ. / Под ред. В С Чадвика, С. Ф. Филлипса.— М., 1985.— С. 316—326.
4. Русаков В.И., Лукаш Н.А., Лазарев И.А., Митусов В.В. Патогенез острой непроходимости кишечника // Хирургия.— 1982.— № 10.— С. 5—10.
5. Стручков В.И., Луцевич Э.В. Острая кишечная непроходимость // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева.— М., 1986.— С. 208—264.
6. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеоперационная интенсивная терапия.— Л.. Медицина, 1978.— 224 с.