ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Реферат
1. Периоды развития опухоли.
2. Важность ранней диагностики онкозаболеваний. Принципы онкологической настороженности.
3. Сбор анамнеза. «Синдром малых признаков».
4. Физикальное обследование больного.
5. Дополнительные методы обследования.
6. Этапы установления диагноза злокачественного новообразования.
1. На современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективности лечения и обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 70-100% случаев. Вместе с тем, диагностика ранних форм злокачественных новообразований из-за их скудной симптоматики сложна, необходимо всестороннее клиническое обследование больных с применением комплексных методов (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, иммунологических и т.д.), а также формирование групп повышенного риска развития злокачественных новообразований и наблюдение за этой категорией пациентов.
Процесс развития опухоли с клинической точки зрения можно разделить на 3 периода с разной продолжительностью течения.
1. Пребластоматозное состояние характеризуется наличием фона, на котором может развиться злокачественная опухоль (гормональные гиперплазии, доброкачественные опухоли). Установлено, что около 70% злокачественных новообразований развивается на патологическом фоне. У каждого больного предраком есть риск заболеть злокачественным заболеванием. Вместе с тем, предраковые состояния могут существовать у человека многие годы и даже всю жизнь, не приводя к развитию злокачественной опухоли.
2. В доклиническом периоде на фоне пребластоматозного состояния появляются первые комплексы раковых клеток. Период доклинических проявлений может быть длительным и занимать годы, его продолжительность зависит от гистологического строения опухоли. Так, аденокарцинома желудка достигает 1 см в диаметре в среднем за 6-8 лет, плоскоклеточный рак - за 12 лет, недифференцированный – за 2-3 года. При раке молочной железы, в зависимости от характера новообразования, от появления опухоли микроскопических размеров до достижения 1 см в диаметре проходит от 2 до 6 лет.
Наблюдения показали, что развитие злокачественной опухоли в доклиническим периоде идет волнообразно. Например, субмикроскопическое изъязвление на слизистой желудка может подвергаться временной эпителизации.
3. С появлением первых клинических признаков заболевания (клинический период) темпы развития злокачественной опухоли ускоряются, что нередко совпадает с диссеминацией процесса. Продолжительность клинического периода наиболее короткая и занимает месяцы, реже - годы.
Для своевременной диагностики пребластоматозных состояний необходимо настороженное отношение врачей различного профиля ко всем хроническим заболеваниям. Выявленные лица с предопухолевыми состояниями требуют регистрации, специального диспансерного наблюдения и лечения. Кроме того, необходима организация специальных профилактических осмотров населения, что способствует активному выявлению больных злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями.
Во втором периоде развития опухолевого процесса с появлением первого комплекса раковых клеток и до первых клинических проявлений заболевания задачи и методы диагностики иные. Доклинический рак диктует необходимость проведения специализированных профилактических осмотров групп повышенного риска развития злокачественных опухолей той или иной локализации. Общеклиническое обследование для выявления бессимптомного начального рака внутренних органов неэффективно. Выявить рак в доклиническом периоде позволяют специальные методы диагностики (рентгенологический, эндоскопический, цитологический). Так, например, для диагностики доклинического рака легкого широко применяется флюорографическое обследование населения; наиболее перспективный метод выявления раннего рака желудка - фиброгастроскопия, приближающая рак желудка к визуальным формам злокачественных опухолей; для выявления раннего рака прямой кишки эффективно пальцевое исследование, анализ кала на скрытую кровь. Начальный рак шейки матки диагностируется с помощью цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала; рак молочной железы следует активно выявлять, применяя клинические методы и маммографию. При проведении подобных осмотров следует учитывать половые и возрастные различия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, существующие на сегодняшний день возможности их диагностики, простоту и дешевизну используемых методов. Однако для ряда опухолей методов, эффективных для массового профилактического применения с целью выявления опухоли в доклиническом периоде, пока не существует.
Большинство онкологических больных поступает в лечебное учреждение с клиническими проявлениями заболевания. Зачастую впервые они обращаются за помощью не к специалисту-онкологу, а к врачу любого другого профиля (участковому врачу, терапевту, хирургу, гинекологу) или фельдшеру. Это диктует необходимость высокой онкологической компетенции медика любой специальности.
Диагностику злокачественных опухолей принято делить на два этапа. Первичная диагностика осуществляется в поликлинике, медсанчасти, сельской участковой больнице. Врач должен заподозрить опухоль, провести минимум диагностических мероприятий, прямо направленных на подтверждение предположения, и как можно скорее организовать консультацию специалиста-онколога. Своевременное распознавание злокачественной опухоли и эффективность лечения зависят от первичной диагностики на первом этапе обращения больного к врачу.
Уточненная диагностика проводится в онкологическом стационаре с целью определения степени распространенности опухоли в органе и за его пределами, морфологической верификации диагноза, выяснения функционального фона в организме путем применения современных специальных методов и завершается точной формулировкой клинического диагноза с указанием стадии заболевания. После осуществления уточненной диагностики проводят адекватное лечение.
Первичная диагностика больных злокачественными опухолями лица и органов полости рта осуществляется в стоматологических поликлиниках и кабинетах. Уточненная диагностика таких пациентов проводится, как правило, в онкологических учреждениях или общесоматических лечебных учреждениях, имеющих возможность для использования морфологических методов исследования.
2. К сожалению, до сих пор еще значительное число больных выявляется с запущенными формами заболевания. Так, в 2004 году в Республике Беларусь больные злокачественными новообразованиями IV стадии составили 15,7% среди впервые выявленных.
Анализ причин запущенности злокачественных новообразований, ведущих к неизлечимости больного, высокой смертности в течение первого года после постановки диагноза, позволил сделать вывод, что в основе лежат, с одной стороны, объективные трудности, обусловленные скрытым или атипичным течением заболевания, отсутствием в клинической картине ранних форм рака патогномоничных для него признаков и несовершенством существующих диагностических методов, в том числе биохимических и иммунологических диагностических тестов. С другой стороны, в неудовлетворительном состоянии ранней диагностики злокачественных опухолей играют роль причины организационного характера:
а) низкая информированность населения о злокачественных опухолях, недостаточная противораковая пропаганда в печати, по радио и телевидению, представление населения об опухолевом процессе как о неизлечимом заболевании, а отсюда - позднее обращение за медицинской помощью и неизбежно связанная с этим потеря драгоценного времени для успешного лечения заболевания; отказ больного от обследования и лечения;
б) врачебные ошибки, т.е. недостаточная квалификация в области онкологии врачей общей лечебной сети, которая проявляется в длительном наблюдении и лечении хронических воспалительных процессов без верификации диагноза, в назначении неадекватных методов лечения (например, физиотерапии при злокачественных опухолях мягких тканей), в недостаточном знании семиотики злокачественных опухолей - тенденции базироваться при распознавании новообразований на классической клинической картине распространенного опухолевого процесса, не придавая должного значения синдромам малых признаков, недостаточной осведомленности о клинике ранних форм рака. Нередко врачи пренебрегают такими простыми и информативными методиками, как осмотр и пальпация молочных желез, периферических лимфатических узлов или пальцевое исследование прямой кишки.
Указанные врачебные ошибки являются естественным следствием недостаточной онкологической настороженности в диагностическом мышлении врачей, являющейся ключом к раннему распознаванию рака.
В понятие “ онкологической настороженности” входит:
знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
знание предраковых заболеваний и их лечение;
организация онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью для обследования и лечения;
тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;
привычка в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.
На судьбу больного значительно больше может повлиять гиподиагностика, чем гипердиагностика злокачественного процесса. Однако, подчеркивая необходимость онкологической настороженности для раннего распознавания рака, следует иметь в виду, что она не должна быть беспредметной, должна базироваться на объективных данных и знании клиники злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний. Только при этих условиях она достаточно обоснованно ориентирует врача, где и когда следует заподозрить рак, предопределяет правильную диагностическую тактику в случаях сомнительного или неясного диагноза.