Если в круг дифференциальной диагностики включается инфекционное поражение сустава, то необходим посев синовиальной жидкости. В случае подозрения на гонококковую инфекцию синовиальная жидкость по просьбе врача должна быть посеяна на шоколадный агар в чашке Петри с последующей ее инкубацией с СО2.
Посев синовиальной жидкости на туберкулез или грибковую инфекцию в ОНП не проводится; такое поражение суставов встречается редко и не сопровождается острой болью или отеком. Эти необычные инфекции следует иметь в виду в том случае, если в ходе последующего наблюдения исключаются обычные инфекционные агенты.
Клеточность синовиальной жидкости менее 1000 лейкоцитов говорит о ее невоспалительном характере независимо от качественного состава лейкоцитов. Клеточность, превышающая 10 000, указывает на воспалительный процесс, при этом обычно определяется 80 % (или более) полиморфно-ядерных лейкоцитов. Такие данные типичны для синовиальной жидкости при ревматоидном артрите, подагре и инфекционных артритах. Число лейкоцитов между 1000 и 10 000 не является полезным клиническим индикатором, поскольку такая клеточность определяется при невоспалительных заболеваниях, таких как остеоартрит, а также на ранней воспалительной стадии ревматоидного артрита или подагры.
Всегда показано окрашивание по Граму. Положительные результаты окрашивания синовиальной жидкости отмечаются лишь в 10—15 % случаев инфекционного артрита. Однако этот тест экономичен, прост в выполнении и в случае положительного ответа позволяет сразу же поставить диагноз.
Определенную диагностическую информацию дает и внешний вид аспирированной жидкости. Используя "тест нити", врач может удостовериться в том, что полученная жидкость извлечена именно из полости сустава; для этого каплю аспирированной жидкости надо поместить между двумя пальцами и посмотреть, насколько легко она растягивается в нить. Только синовиальная жидкость способна растягиваться в нить длиной в 2,5 см, причем совершенно ровную. Это позволяет легко отличить синовиальную жидкость от местного анестетика или крови. Другие жидкости вовсе не растягиваются, а свернувшаяся кровь дает короткую и неровную нить.
Содержание белка ниже 2,5 г/дл указывает на невоспалительную природу синовиальной жидкости, что часто бывает при остеоартрозе или недавней травме. Напротив, содержание белка в 3,0 г/дл или более определяется при воспалительных заболеваниях, например при подагре, ревматоидном артрите и инфекции.
В случаях воспалительного поражения сустава содержание глюкозы в синовиальной жидкости помогает установить инфекционную (или неинфекционную) природу воспаления. При бактериальном артрите концентрация глюкозы в синовиальной жидкости составляет менее 2/3 ее сывороточного уровня, а в большинстве случаев приближается к нулю. Исключение составляет: 1) синовиальная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов и исследуемая лишь через несколько часов после пункции сустава; 2) синовиальная жидкость у больных, получающих антибиотики.
В тех случаях, когда при пункции сустава удается получить лишь небольшое количество синовиальной жидкости, я предлагаю определенную последовательность проведения лабораторных исследований.
Посев
Идентификация обнаруженных кристаллов и окрашивание по Граму
Определение концентрации глюкозы
Определение количества лейкоцитов и их качественного состава
Определение содержания белка
3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ниже приведена мнемоническая формула основных рентгенологических признаков поражения костей и суставов.
Если врач получает снимки костей и суставов после осмотра больного, то о наличии припухлости мягких тканей ему уже известно. Эрозии обнаруживаются на конце кости и на рентгенограммах имеют вид нарушения целостности линии хряща по краю сустава. Этот признак репрезентативен для ревматоидного артрита. Обширные эрозии, называемые "следами крысиных укусов", обнаруживаются при подагре.
К кальцификации относят эктопические неравномерные наросты на костной ткани, обнаруживаемые в местах прикрепления сухожилий к костям. Эти наросты отличаются от сесамовидных костных разрастаний, представляющих участки циркулярной кальцификации правильной формы, которые присутствуют в костях предплюсны и запястья. Кисты представляют области, лишенные костей, и обычно имеют округлые и нервные очертания. Они часто определяются при остеоартрозе, изредка — при ревматоидном артрите и никогда не наблюдаются при подагре или инфекционном артрите. Степень кальцификации может оцениваться по характеру периоста костей на данной рентгенограмме. Утолшение периоста является рентгенологическим признаком легочной остеоартропатии.
Остеопения сочленовых головок костей характерна для ревматоидного артрита, тогда как генерализованная остеопения является признаком, наблюдаемым в сочетании с остеопорозом. Иррегулярная остеопения в кости является частью процесса секвестрации при инфекционном поражении костей и суставов и представляет лизис костной ткани инфекционным агентом.
Оценка степени сужения межсуставной щели требует достаточной компетентности и опыта, в противном случае она носит весьма субъективный характер. Деформация костей и суставов обычно хорошо определяется уже при осмотре больного, однако проведение рентгенологического исследования позволяет выяснить характер предшествующего патологического процесса, особенно в случае ульнарной девиации кистей и вальгусной (вывернутой кнаружи) деформации стоп при ревматоидном артрите.
Острая боль в суставе может быть проявлением скрытого перелома у пожилых пациентов или патологического перелома у больных с нераспознанным раковым заболеванием. Следовательно, рентгенография является обязательным компонентом обследования пациентов с болью в суставах. У больных с так называемым суставом Шарко на снимках обнаруживаются множественные мелкие переломы, феномен "сумки с костями", что является специфическим рентгенологическим признаком данного заболевания.
4. ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больным с артритом, возможно, связанным с инфекционным гепатитом, показано проведение печеночных функциональных тестов. При подозрении на ревматоидный артрит или системную красную волчанку проводимые исследования включают тест на антиядерные антитела, определение ревматоидного фактора (латекс-тест), полный клинический анализ крови с определением СОЭ по Вестергрену. Исследование титра О-антистрептолизина (или какой-либо эквивалентный тест) может подтвердить диагноз острого ревматизма.
5. НАПРАВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОНП
Госпитализация необходима для проведения специфической терапии, а также в случаях инфекционной артропатии, когда внутривенное введение антибиотиков и повторная аспирация являются лечением выбора. При остром ревматизме госпитализация требуется для подтверждения диагноза и ввиду необходимости проведения высокодозовой терапии ацетилсалициловой кислотой, при которой часто достигаются токсические уровни препарата.
Общие показания к госпитализации больных с костно-мышечной патологией
1. Инвалидизация: больной не в состоянии обслуживать себя дома (не может мыться, одеваться, самостоятельно есть, пользоваться туалетом и т.д.)
2. Невозможность получения достаточного отдыха в домашних условиях
3. Специфическая терапия требует врачебного наблюдения и сестринской помощи
4. Обязательное проведение повторных пункций сустава
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год