Объективные и дополнительные методы исследования порока сердца (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему: «Объективные и дополнительные методы исследования порока сердца»

Объективное исследование

Осмотр. Легкий цианоз губ отмечается часто, он усиливается с декомпенсацией. Некоторое набухание яремных вен появляется лишь с началом декомпенсации, до этого периода может наблюдаться только более выраженная их пульсация. Верхушечный толчок сердца часто отчетливо виден, обычно он смещен влево. Так наз. сердечный горб может быть отмечен в случае развития порока сердца в детском возрасте. При значительном увеличении сердца, особенно у детей, заметна пульсация слева от грудины.

Пальпация. Верхушечный толчок сердца легко обнаруживается в V межреберье, реже в VI; он заметно усилен, нередко распространен и смещен влево кнаружи от среднеключичной линии. При гипертрофии левого желудочка обнаруживаются пульсаторные движения в области сердца слева от грудины. С развитием гипертрофии правого желудочка и расширением ощущается пульсация во II—IV левом межреберье. В редких случаях очень большого расширения левого предсердия появляется пульсация справа от грудины. Систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), ощущаемое на верхушке, обнаруживается значительно реже, чем систолический шум.

Перкуссия в начальной стадии не обнаруживает изменения размеров сердца; в дальнейшем левая граница сердечной тупости смещается влево; чем больше дефект клапана и расширение левого желудочка, тем больше смещение границы левую среднеключичную линию. Притупление в III межреберье слева отмечается только при значительной митральной недостаточности и расширении. С развитием декомпенсации правая граница тупости смещается вправо, поперечник сердца увеличивается (рис. 1).

Аускультация. Первый тон на верхушке ослаблен. В начальном периоде он несколько удлинен, «нечист», а затем все больше заменяется шумом. Звучность первого тона на верхушке зависит от степени напряжения стенок желудочка и главным образом митрального клапана в начале систолы (период замкнутых клапанов). Однако, т. к. это состояние при митральной недостаточности отсутствует, ослабление первого тона указывает на поражение митрального клапана, а исчезновение тона на верхушке позволяет считать, что митральный клапан совсем не функционирует. Таким образом, ослабление первого тона обычно соответствует степени митральной недостаточности. Первый тон бывает сохранен или даже приобретает повышенную звучность лишь в случаях сочетания выраженных явлений недостаточности митрального клапана со стенозом митрального отверстия. Первый тон прослушивается также при функциональной и относительной митральной недостаточности. Второй тон на легочной артерии акцентирован сравнительно рано; он усилен вследствие повышения давления в а. ри1тоааП8 и ее расширения; при ослаблении правого желудочка акцент второго тона уменьшается.

Рис. 1. Нормальное сердце (слева; изменение сердца (справа) при недостаточности митрального клапана, заштрихованы гипертрофированные участки; прямые стрелки — нормальный ток крови; волнистые стрелки — обратный ток крови.

Систолический шум на верхушке сердца, вызываемый обратным током крови,— самый характерный клинический признак митральной недостаточности; он появляется при самой незначительной недостаточности митрального клапана. С обнаружением его всегда возникает предположение о митральном пороке. Время появления шума — вместо с первым тоном или вместо него. Сильный вначале шум постепенно затихает к концу систолы; редко он возникает в середине систолы. Характерный для митрального порока систолический шум отличается постоянством: характер его не изменяется от дыхания или положения тела больного.

Место максимальной слышимости систолического шума — область верхушечного толчка: звуковые колебания, распространяясь по ткани левого желудочка, достигают верхушки и того места грудной клетки, к которому тесно прижимается верхушка сердца во время систолы. Шум распространяется к подмышечной области и слабее—к основанию сердца. Слабый шум слышен только у верхушки, сильный шум может быть слышен во всей области сердца и даже на спине. Сила шума бывает самой различной; слабый шум выявляется в горизонтальном положении больного лучше, чем в вертикальном; особенно хорошо он прослушивается при положении на левом боку. Сила шума зависит от скорости обратного тока крови, ее вязкости, величины зияния атриовентрикулярного отверстия. Громче всего этот шум при средней степени митральной недостаточности; при очень незначительной или очень большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается: с ослаблением миокарда шум уменьшается, в тяжелых случаях шум может совсем исчезнуть. Тембр шума: чаще всего он имеет дующий характер; резкий или музыкальный шум зависит обычно от вибраций сухожильных нитей клапана, что нередко бывает при разрыве хорды пли клапана, а также при его кальцификащш. Для появления громкого систолического шума достаточно зияния атриовентрнкулярного отверстия на 15—20%, в то время как выраженные нарушения гемодинамики наступают при его зиянии более чем на 50%. Иногда самостоятельный систолический шум обнаруживается над легочной артерией, он зависит от расширения легочной артерии.

5.Пульс лучевой артерии не представляет особых изменений, если не наступила декомпенсация или аритмия.

6.Артериальное давлениене изменено.

7.Венозное давление остается в пределах нормы до развития декомпенсации.

8.Время кровотока «рука —язык» удлиняется (становится больше15 сек.) только с ослаблением левого желудочка.

Дополнительные методы исследования

1. Рентгенологическое исследование.

2.Электрокардиограмма вначале не изменена (Л. И. Фогельсон); в дальнейшем с развитием порока имеется тенденция отклонения электрической оси влево в противоположность тому, что наблюдается при митральном стенозе. Комплекс (ЖУ может быть повышенного вольтажа в грудных отведениях; интервал Р — Q при ревматической этиологии митрального порока часто увеличен (0,2—0,24 сек.); зубец Р—двухфазный или в случаях значительной недостаточности клапана широкий.

3.Векторкардиограмма может выявить гипертрофию левого желудочка и предсердия.

4.Фонокардиограммав начальном периоде митральной недостаточности обнаруживает удлинение первого тона; возникшие с первым тоном колебания продолжаются до половины систолы, уменьшаясь в амплитуде. При выраженной митральной недостаточности можно различить три варианта систолического шума:

а) с постепенным уменьшением амплитуды высоко- и низкочастотных колебаний,

б) одинаковой интенсивности в течение всей систолы,

в) очень редко усиливающийся к концу систолы [Луисада]. Первые колебания звукового комплекса первого тона могут быть очень высокими (момент напряжения митрального клапана). Высокой частоты колебания в момент открытия митрального клапана позволяют предполагать начало стенозирования атриовентрикулярного отверстия. На месте выслушивания легочной артерии фонокардиограмма может обнаружить систолический шум местного происхождения, громкий и нередко расщепленный второй тон. Иногда во время диастолы могут быть обнаружены добавочные тоны — тон предсердия, третий тон, редко оба. При митральной недостаточности систолический шум начинается с первым тоном и заканчивается со вторым (пансистолический шум); в отличие от этого, при стенозе аорты систолический шум начинается после фазы изометрического сокращения желудочка и оканчивается до появления второго тона [Литем]. Систолический шум с колебаниями различной частоты, а также шум, продолжающийся во второй половине систолы или начинающийся в конце систолы, следует считать признаком органического порока сердца (Луисада). Шум, выражающийся периодическими колебаниями (музыкальный), бывает обычно при разрыве хорды .

5. Кардиограмма верхушки сердца часто отличается хорошо заметной волной предсердия, за которой следуют глубокое спадение кривой и систолический толчок; во время диастолы заметна волна, соответствующая третьему тону; на кривой, снятой в III межреберье слева, может быть высокая волна предсердия, во II межреберье слева — высокая сосудистая волна (легочной артерии). Э з о-фагокардиограмма, снятая на уровне левого предсердия, выявляет во время систолы желудочка типичную положительную волну, которую легко распознать, т. к. она занимает место нормального систолического спадения. Пищеводная пьезокардиограмма позволяет обнаружить характерную для митральной недостаточности кривую левого предсердия—значительный подъем ее во время систолы, а также судить о величине внутрипредсердного давления [Лассер].

6.Сфигмограмма не представляет особенностей, если нет аритмии; иногда отмечают более скорый подъем кривой пульса.

7.Флебограмма нормальна до развития недостаточности правого желудочка.

8.На баллистокардиограмме отмечают иногда перед волной волну, направленную кверху; это изменение, однако, не специфично для митральной недостаточности; могут быть также более усилены положительные зубцы баллистокардиограммы.

9. Фазы систолысердца часто изменены. При митральной недостаточности без симптомов декомпенсации период напряжения не изменяется; однако период подъема давления, составляющий часть периода напряжения, несколько удлинен (0,03 сек. при норме 0,02 сек.). Длительность периода преобразования (0—первый тон) колеблется в пределах нормы. Период изгнания удлинен (0,31 сек., в норме он равен 0,28 сек.) (С. Б. Фельдман).

10. На электрокимограмме левого предсердия вместо систолической отрицательной волны появляется систолическое плато: быстрый подъем кривой и момент первого тона, затем в связи с обратным током крови из левого желудочка — плоская вершина и быстрое падение кривой после открытия митрального клапана; положительному плато предшествует пресистолическая отрицательная волна, которая при митральной недостаточности без мерцания предсердий глубже, чем в норме [Луисада, Флейшер].