Ожог сопровождается расширением сосудов и истечением плазмы через все капилляры поврежденных тканей, что приводит к уменьшению внутрисосудистого объема. Чем обширнее ожог, тем больше потеря внутрисосудистого объема. Таким образом, раннее лечение включает введение адекватного количества лактата Рингера для восстановления циркулирующего объема плазмы. Для лечения ожогового шока предложен ряд схем введения жидкости (табл. 2).
Современные схемы лечения ожогового шока в первые 24 часа
Схема Parkland
Ввести 4 мл лактата Рингера из расчета на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное количество — в следующие 16 часов
Схема Brooke
Ввести 3 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учетом процента площади ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное — в следующие 16 часов
Рекомендуемая схема введения жидкости
Ввести 2—4 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное — в следующие 16 часов.
В 1978 году в Национальном институте здравоохранения состоялась конференция, посвященная лечению ожогов, материалы которой были опубликованы в ноябрьском номере JournalofTrauma (1979). На конференции были рекомендованы схемы инфузионной терапии, которые приведены в табл. 2. Для начальной реанимации всех пациентов с ожогами рекомендуется использование раствора рингеровского лактата.
У пациентов с умеренными или обширными ожогами устанавливается катетер в мочевой пузырь и контролируется почасовой диурез. Количество вводимой внутривенно жидкости регулируется с целью его поддержания на уровне 30—50 мл/ч у взрослых и 1 мл/кг в час у детей с массой тела менее 30 кг.
При определении площади пораженной поверхности у пациентов с обширными ожогами очень важное значение имеет сохранение тепла (ввиду быстрого развития гипотермии).
Для уменьшения боли и беспокойства внутривенно вводятся небольшие дозы морфина (2—4 мг), если нет противопоказаний ввиду наличия других повреждений, таких как травма живота или головы. Следует избегать внутримышечного введения препаратов (за исключением профилактики столбняка) ввиду их недостаточной и неравномерной абсорбции из мышц у пациентов в шоковом состоянии.
Всем пациентам с ожогами внутримышечно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина. В случае каких-либо сомнений в отношении предыдущей иммунизации внутримышечно вводят в противоположную конечность 250 ЕД человеческого гипериммунного столбнячного глобулина. Пациентам с небольшими ожогами (и при наличии уверенности в выполнении предписания) можно назначить повторную дозу (0,5 мл) столбнячного анатоксина через 2 недели.
Так как при шоке имеет место парез желудка с сопутствующей кишечной непроходимостью, пациентам с умеренными иобширными ожоговыми поражениями необходимо ввести назогастральный зонд. Декомпрессия желудка во избежание его разрыва обязательно проводится перед эвакуацией пациента воздушным транспортом.
Профилактическое назначение антибиотиков в большинстве ожоговых центров в настоящее время не практикуется ввиду быстрого развития резистентности бактерий.
Проводятся лабораторные исследования, включающие полный клинический анализ крови, анализ мочи и определение уровня сывороточных электролитов, глюкозы, мочевины крови, креатинина, артериальных газов и карбоксигемоглобина.
Очищение ожоговой раны осуществляется путем ее осторожного промывания туалетным мылом или детергентом. Удаляются обрывки эпидермиса, обрабатываются и вскрываются крупные пузыри. Как было недавно показано, в их жидком содержимом присутствуют сосудосуживающие вещества, потенцирующие тканевую ишемию. Поэтому пузырную жидкость следует удалить как можно скорее.
После очистки раны используется местный антибактериальный препарат, например сульфадиазин серебра. Препарат наносится тонким слоем на пораженную область. Для закрытия раны применяется давящая марлевая повязка.
Циркулярный ожог рук или ног сопровождается отеком тканей под ожоговым струпом, что может нарушить кровоснабжение кистей или стоп. Для определения наличия пульса в конечностях исключительно полезна допплеровская проба. В случае ослабления или отсутствия пульса в дистальных артериях может потребоваться некротомия. Разрез производится через струп до подкожного жирового слоя. Некротомия может быть выполнена по боковой или внутренней поверхности верхней или нижней конечности и при необходимости продолжена до тыльной поверхности кисти или стопы (Y-образная форма разреза). Один луч такого разреза начинается от перепонки между первым и вторым пальцами, а другой — между четвертым и пятым пальцами. Разрезы на пальцах обычно не делаются даже при наличии тяжелого ожога.
При циркулярном ожоге грудной клетки может иметь место механическое ограничение дыхательных движений вследствие скопления отечной жидкости под плотным струпом. Для освобождения грудной стенки выполняется некротомия с обеих сторон по передним подмышечным линиям; разрез начинается от II ребра и заканчивается у верхушки XII ребра. Верхний и нижний углы этих разрезов соединяются разрезом, перпендикулярным длинной оси тела. Таким образом, образуется флотирующий квадрат ткани, что позволяет грудной клетке двигаться при дыхании и устраняет ограничение вентиляции.
Критерии госпитализации пациентов с ожогами приведены в табл. 3.
Критерии госпитализации пациентов с ожогами
Госпитализация Пострадавшие от 5 до 59 лет
Общая площадь ожога IS % или более
Ожог на всю толщу кожи площадью 5 % или более
Дети (до 5 лет) или взрослые старше 50 лет
Общая площадь ожога 5 % или более
Ожог на всю толщу кожи площадью 2 % или более
Все пострадавшие
Электроожог
Ожог дыхательных путей
Ожоги кистей, лица, стоп, промежности или крупных суставов
Предшествующее тяжелое заболевание
Сопутствующие повреждения, такие как переломы, рваные раны
4. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При небольших ожогах (15 % поверхности тела или меньше) вероятность развития инфекции невелика, поэтому местноеприменение антибиотиков не является обязательным. Крупные пузыри рассекают и очищают или, по крайней мере, удаляют их жидкое содержимое. На такие небольшие ожоговые поверхности можно наложить тонкую марлевую повязку (с медикаментами или без них), а затем сухую давящую повязку, удерживаемую на месте эластичным бинтом. Повязку следует менять каждые 3—5 дней или чаше, если ее верхний слой намокает. При отсутствии нагноения нижний слой повязки не удаляют.
5. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Повреждающие химикалии можно разделить на кислоты, щелочи и вещества нарывного действия. К последним относятся, например, шпанские мушки и горчичный газ, которые вызывают образование пузырей, воспаление и сдавление сосудов. Химические вещества вызывают повреждение тканей путем их ощелачивания, окисления, образования солей, а также посредством коррозии, протоплазматического отравления метаболических нарушений, подавления функции, высушивания или ишемизации. В ряде случаев воздействующее на ткани вещество, исходно не являясь токсичным, становится таковым в ходе химической реакции.
Часто внешний вид поражения не соответствует действительной глубине химического повреждения тканей, поэтому необходимо знать специфический причинный фактор.
Лечение
Первичное лечение химических ожогов состоит в обильном промывании пораженного участка тела водой. Нельзя терять времени на поиск антидота. Химическое вещество следует растворить и смыть с поверхности тела как можно быстрее. Но существует и ряд исключений; так, если химическое вещество представляет собой сухой порошок, то лучше прибегнуть к его механическому удалению с поверхности тела (счистить как можно больше порошка) перед промыванием водой. Любое химическое вещество в конъюнктавальном мешке глаза следует растворить значительным количеством водно-солевого раствора. Исключение составляют повреждения, вызванные фтористо-водородной кислотой (ФВК). Она часто используется в промышленности для травления стекла и пластических материалов. Пациент с ожогами ФВК испытывает мучительную боль в пораженной области. Простое промывание этого участка не уменьшает боль, что указывает на продолжение деструкции тканей. Лечение требует подкожного введения глюконата кальция, ибо ионы кальция связывают ионы фтора, предотвращая дальнейшую деструкцию. Завершается лечение очень просто: глюконат кальция вводится до тех пор, пока боль не прекратится. Не следует использовать раствор хлористого кальция, так как он сам по себе вызывает деструкцию тканей. Поскольку при ожогах ФВК обычно повреждаются пальцы, необходима осторожность в отношении введения избыточного количества жидкости, которое способствует ишемии пальцев. Глюконат кальция можно также смешать со смазывающим желе; эта смесь применяется местно для уменьшения боли.
6. ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Поражения электрическим током высокого напряжения наблюдаются нечасто, обычно у малоопытных рабочих или у любознательных детей, разбирающих штепсельную розетку или пробующих на зуб электрический провод.
При воздействии переменного тока входные и выходные раны имеют приблизительно одинаковые размеры. Дети с ожогами губ должны тщательно обследоваться с целью выявления разрыва губной артерии через 3—5 дней после поражения.
В условиях промышленного предприятия наиболее часто наблюдаются поражения постоянным током, в котором поток электронов имеет прямое направление по проводам с положительным и отрицательным зарядами. При поражении постоянным током возникают небольшая входная рана и значительно большая по размерам выходная. Эти входные и выходные раны представляют собой поражения с центральной зоной обугливания, средней зоной коагуляционного некроза беловато-серого цвета и наружной областью отечных тканей ярко-красного цвета.