3.3 Искусственная вентиляция легких
Искусственное дыхание представляет собой замену воздуха в легких больного, осуществляемую искусственным путем с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. В этих случаях широко применяют различные аппаратные способы искусственного дыхания с использованием автоматических респираторов «РО-2», «РО-5», «Лада» и других позволяющих поддерживать газообмен в легких в течении длительного времени. Искусственное дыхание в качестве меры неотложной помощи необходимо при таких состояниях, как асфиксия (удушье), утоплении, электротравма, тепловой и солнечный удары, различные отравления. В указанных ситуациях прибегают к искусственному дыханию при помощи так называемых экспираторных методов (изо рта в рот и изо рта в нос). При проведении искусственного дыхания больного укладывают горизонтально на спину. Шею, грудную клетку и живот пациента освобождают от стесняющей одежды. Полость рта больного освобождают от слюны, слизи, рвотных масс. После этого запрокидывают его голову.
Осуществляющий искусственное дыхание реанимирующий располагается сбоку от пациента, одной рукой сжимает его нос и надавливает на его лоб. Если челюсти пациента плотно стиснуты, то рот открывают с помощью надавливания указательными пальцами, на его углы. При применении способа «изо рта в рот» закрывают нос больного, во избежание инфицирования рот необходимо прикрыть марлей или бинтом (носовым платком), после чего реанимирующий делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пациента и делает энергичный выдох, затем отнимает губы от его рта и отводит свою голову в сторону. Применение S- образного воздуховода, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом «изо рта в рот». Затем прикрывают рот и нос пациента, после чего происходит пассивный выдох больного. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. Критерием правильного проведения искусственного дыхания служат движения грудной клетки больного в момент искусственного вдоха и пассивного выдоха, т.е. за счет эластичности легких и грудной клетки. При этом в легкие пациента можно вдувать двойную «физиологическую нору» – до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый врачом, оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).
Искусственное дыхание проводят с частотой 12-18 искусственных вдохов в минуту. Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание воздуха производится только тогда, когда грудная клетка опустилась. При использовании метода «изо рта в нос» оказывающий помощь закрывает рот больного, приподнимая его нижнюю челюсть, и после глубокого вдоха производит энергичный выдох, обхватив губами нос пациента. В экстренных ситуациях искусственное дыхание можно произвести с помощью, так называемых ручных респираторов, в частности мешка Амбу (резиновой саморасправляющейся камеры).
3.4 Массаж сердца
К основным реанимационным мероприятиям относят также и массаж сердца, представляющий собой ритмичное сжатие сердца, проводимое с целью восстановления его деятельности и поддержания кровообращения в организме. В настоящее время прибегают в основном к непрямому (закрытому) массажу сердца; примой (открытый) массаж осуществляется при помощи непосредственного сжатия сердца во время операции на органах грудной клетки. Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом. Непрямой массаж сердца обычно бывает эффективным, если он начат в ранние сроки после прекращения сердечной деятельности. Во время непрямого массажа происходит сдавление сердца между грудиной и позвоночником, уменьшение его объема и выброс крови в аорту и легочную артерию, т.е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т.е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.
Осуществляющий массаж должен стоять сбоку от пострадавшего, положив ладонь, ее ближнюю к лучезапястному суставу часть, на нижнюю треть грудины пациента (на 2.5см выше мечевидного тростка), пальцы не касаются грудной клетки. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пациента. Надавливание на грудину осуществляют быстрыми толчками причем для расправления грудной клетки руки отнимают после каждого толчка.
Темп непрямого массажа сердца составляет обычно 60 сжатий в минуту. Эффективность контролируют не реже одного раза в минуту. Признаком эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности, и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной). При этом обращают внимание на восстановление у больного самостоятельного дыхания, повышение артериального давления.
Самыми частыми осложнениями при проведении непрямого массажа сердца являются переломы ребер и грудины. Предупреждением этих осложнений является технически правильное выполнение непрямого массажа сердца, строгое дозирование физической нагрузки при надавливании на грудину. Не следует при массаже располагать кисти рук над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.
4. Помощь при некоторых неотложных состояниях
4.1 Основные принципы сердечно-легочной реанимации
В первую очередь определяется наличие сознания, оценивается реакция пациента на обращение.
Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и легко прижимая, продвигают их в бок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.
Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе в этот период, обычно определяется фибрилляция желудочков, т.е. электрокардиографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков миокарда, либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов, либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и терминальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т.е. имеется остановка кровообращения.
Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10-15 с наблюдения не удается определить явных и координированных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. Агональные судорожные вдохи не обеспечиваю эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.
Основным реанимационными мероприятиями являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Последовательность действий оказывающего помощь, согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, следующая:
1.констатация отсутствия реакции на внешние раздражители
2.вызов помощников и реанимационной бригады
3.правильное укладывание больного на твердую, ровную поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей
4.проверка наличия самостоятельного дыхания
5.при отсутствии самостоятельного дыхания – искусственная вентиляция легких (2 медленных полных вдоха «рот в рот»)
6.проверка наличия пульса
7.непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких до прибытия реанимационной бригады.
Прибывшая реанимационная бригада приступает к специализированным реанимационным мероприятиям (требующим лекарственной терапии, специального оборудования), включая электрическую дефибрилляцию, электрическую стимуляцию сердца и др., однако без выполнения основных реабилитационных мероприятий все более сложные специализированные вмешательства будут неэффективными.
4.2 Помощь при отравлениях
К отравлениям относятся патологические состояния, возникающие при попадании в организм разнообразных химических веществ, вызывающих нарушение функций тех или иных органов, вплоть до смертельного исхода. Ядовитые вещества могут попасть в организм человека разными путями: при приеме внутрь через рот (при пищевых отравлениях), ингаляционным путем (при вдыхании ядовитых паров), через кожу (при укусах), а также при их введении с помощью инъекций. В клинической картине отравлений на первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердечнососудистой системы, органов пищеварения, почек. Лечебные мероприятия, проводимые при отравлениях, должны быть в первую очередь направлены на прекращение действия токсичных веществ и их удаление из организма, если указанные вещества были приняты внутрь, то с этой целью применяют промывание желудка. При ингаляционных отравлениях, например, угарным газом, пострадавшего выносят на свежий воздух. При попадании токсичных веществ на кожу их смывают чистой проточной водой. При укусах ядовитых змей выдавливают из раны первые капли крови, прикладывают холод к месту укуса, вводят противозмеиную сыворотку. Удаление токсических веществ, уже попавших в кровеносное русло, проводят с помощью ускорения их выделения через кожу методом форсированного диуреза (капельно вводят 5%-ный раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин (1.5л), затем применяют мочегонные препараты и проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание функций дыхательной и сердечнососудистой систем. Для лечения больных с различными отравлениями созданы специальные центры, имеющие необходимое оборудование для быстрого уточнения характера отравления и выявления токсического вещества. Для более интенсивного удаления ядов из организма широко применяют такие методы лечения, как гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка», перитонеальный диализ (способ внепочечного очищения организма с помощью промывания брюшной полости специальными растворами), гемосорбцию и другие мероприятия, позволяющие значительно улучшить результаты лечения отравлений.