Публікації.За темою дисертації опубліковано 11наукових робіт, з яких 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2тез доповідей та 1 патент.
Структура та обсяг роботи. Повний обсяг дисертації становить 176 сторінок машинопису. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 7 малюнками, 31 фотографією та 44 таблицями, які займають 40 сторінок. Список літератури містить 210 джерел, з яких 41 вітчизняних та 169 англомовних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження. В дисертаційній роботі представлені результати хірургічного лікування та післяопераційного нагляду 47 хворих з оксифільноклітинним раком (ОР) у порівнянні зі 178 випадками папілярного раку (ПР) та 139 – фолікулярного раку (ФР) ЩЗ за період 1995-2004 рр.
Загалом в досліджувану групу (364 випадки) ввійшли 45 чоловіків та 319 жінок із співвідношенням 1 : 7,1. Відсоток жінок серед хворих з ОР, ПР та ФР ЩЗ склав 91%, 84,2% та 85% відповідно. Середній вік хворих в досліджуваній групі серед хворих з ОР ЩЗ склав 50.8 + 2,1 років, з ПР ЩЗ - 44.9 + 0,87 років та з ФР ЩЗ - 41.8 + 1,03 років.
Доопераційне обстеження включало збір анамнезу захворювання, фізикальний огляд по органам та системам, пальпацію ЩЗ та зон реґіонарного метастазування. Всім хворим виконувались загальні аналізи крові, сечі, коагулограмма крові, біохімічний аналіз крові, визначався рівень цукру крові, проводилась рентгенографія органів грудної клітини, огляд оториноларингологом, УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів. ТАПБ виконувалась під контролем УЗД. Всі пухлини були досліджені з допомогою інтраопераційної морфологічної діагностики (мікроскопічні зрізи замороженої тканини). Остаточний діагноз виставлявся за результатами заключного патоморфологічного дослідження.
До оксифільноклітинних були віднесені пухлини, що складалися виключно або переважно (більше, ніж на 75%) з онкоцитів з очевидними ознаками інвазії в капсулу та/або кровоносні судини [Rossi R., Caddy B. 1991, RosaiJ. 1996].
У післяопераційний період для моніторингу захворювання застосовували УЗД, КТ, МРТ, сцинтиграфія з ¹³¹I, ТАПБ підозрілої тканини, визначали рівень тиреоглобуліну (ТГ) та антитіл до ТГ. У випадках ¹³¹I–негативної сцинтиграфії при наявності інших ознак пролонгації процесу (високий рівень ТГ, наявність патологічної тканини, виявленої з допомогою УЗД, КТ, МРТ) виконували подвійну сцинтиграфію, що включала застосування 99mTc–пертехнетату та 99mTc–МІБІ (рання і пізня фази). Першим етапом дослідження виконували сцинтиграфію з 99мТс–пертехнетатом, що вводився внутрішньовенно активністю 37–75 Мбк з дослідженням через 30 хв. після ін’єкції при матриці збору 128х128. Другим етапом проводили сцинтиграфію з 99mТс–МІБІ, що складалася з двох повторних досліджень: перше виконували через 5–10 хв. після в/в введення 555–740 Мбк 99mТс–МІБІ (рання фаза), друге – через 120 хв (пізня фаза) з ідентичними першому етапу параметрами збору інформації. Принцип дослідження полягає в тому, що 99mТс–МІБІ є туморотропним препаратом, який здатний нагромаджуватися як пухлиною так і залишковою тканиною ЩЗ. Тому для диференціальної діагностики залишкової тканини від пухлинної застосували сцинтиграфію з 99мТс-пертехнетатом, що накопичується тільки залишковою тканиною ЩЗ. Згодом проводилася візуальна оцінка всіх отриманих зображень із урахуванням особливостей розподілу обох радіо фармпрепаратів (патент № 9221).
Для оцінки результатів дослідження використовували порівняльний метод аналізу та визначення значимості різниці між показниками груп. При цьому використовували такі загальноприйняті методи, як метод хі–квадрат (χ2), дисперсійний метод (F) та метод Ст’юдента (t).
Результати досліджень та їх обговорення. За даними госпітального реєстру КМКЛ №16 частота ОР ЩЗ за період 1995-2004 рр. склала 2,05% від всієї кількості раку ЩЗ без тенденції до зростання за 2 останніх п’ятиріччя (2,2% за 1995–1999 та 1,9% за 2000–2004 рр.).
При порівнянні групи хворих з ОР з групами ПР та ФР ЩЗ за статтю виявлена вірогідна різниця з групою ПР ЩЗ (таблиця 1). Середній вік хворих з ОР ЩЗ у порівнянні з іншими групами виявився достовірно більшим тільки серед хворих жіночої статі (р<0,05).
Таблиця 1.
Характеристика хворих з раком ЩЗ за статтю та віком.
| Папілярний рак178 хворих | Фолікулярний рак139 хворих | Оксифільно-клітинний рак47 хворих | |
| Ж/Ч | 162/1591/9% | 117/ 2284.2/15.8% | 40/7*85/15% |
| ВідношенняЧ : Ж | 1 : 10.1 | 1 : 5.3 | 1 : 5.7* |
| Середній вік: жінки | 46,2 + 0,97(12-75) | 42,4 + 1,12(10-74) | 51,6 + 2,01*/**(23-78) |
| Середній вік: чоловіки | 43,7 + 2,88(27-65) | 39,0 + 3,01(11-65) | 46,0 + 7,26(14-62) |
Примітки: * - група ОР порівняно з групою ПР ЩЗ, р<0,05
**- група ОР порівняно з групою ФР ЩЗ, р<0,05
Відносно розмірів первинної пухлини знайдено достовірну різницю між групою ОР (4,1+0,47см) та групою ПР (1,22+0,21см) (р<0,05), але не з групою ФР ЩЗ (3,9+0,16см) (р>0,05). Серед групи хворих з ПР у 51,7% випадків розмір пухлини був до 1см (пухлини до 1 см, що були віднесені до Т1 та Т4 стадії). Такі незначні розміри раку досить рідко зустрічаються серед хворих з ОР та ФР ЩЗ, не перевищуючи 5% за літературними даними [Chow S., etal. 2002]. Серед хворих з ОР та ФР тільки у 4,3% та 0,8% верифіковані пухлини до 1см у порівнянні з ПР ЩЗ (р<0,05).
Згідно TNM класифікації, Т1 стадія була діагностована тільки у 4,3% хворих з ОР та у 0,8% - з ФР ЩЗ, у порівнянні з ПР ЩЗ (46%) (р<0,01)(таблиця 2). Т2-3 стадії превалювали серед хворих з ОР та ФР (р<0,01).
Таблиця 2.
Порівняння досліджуваних груп за характеристиками первинної пухлини.
| Ознаки | Папілярний рак | Фолікулярний рак | Оксифільноклітин-ний рак |
| Середній розмір пухлини, см | 1,22 + 0,21 | 3,9 + 0,16 | 4,1 + 0,47** |
| Т1 | 46,0% | 0,8% | 4,3%** |
| Т2 | 30,0% | 63,2% | 51,3%** |
| Т3 | - | 32,2% | 31,4% |
| Т4 | 24,0% | 3,8% | 13,0%*/** |
| Tб | 30,3% | 1,4% | 4,3%** |
| N1 | 15,7% | 0,7% | 10,6%* |
| M1 | 0,6% | - | 4,3%* |
Примітки: * - група ОР порівняно з групою ПР ЩЗ, р<0,05
**- група ОР порівняно з групою ФР ЩЗ, р<0,05
Для ОР ЩЗ, як і для ПР ЩЗ, характерне екстратиреоїдне розповсюдження процесу в протилежність ФР, який рідко виходить за межі органу. Серед хворих на ОР ЩЗ екстратиреоїдне розповсюдження діагностовано в 13% випадків, що вірогідно більше у порівнянні з ФР (3,8%) та менше, ніж при ПР ЩЗ (24%) (р<0,01). За даними літератури екстратиреоїдне розповсюдження у випадках ОР ЩЗ, що є несприятливою прогностичною ознакою, зустрічається з більшою частотою (27,5 – 39%) [McDonald M. etal. 1996, Evans H., Vassilopoulou–Sellin R. 1998, Stojadinovic A. etal. 2002, Lopez–Penabad L. etal. 2003], ніж у досліджуваній нами групі.
Інтратиреоїдна дисемінація зустрічалась у 4,3% випадків при ОР та у 1,4% випадків при ФР, що вірогідно менше, ніж при ПР ЩЗ (30,3%) (р<0,01). Інтратиреоїдне розповсюдження є притаманною ознакою для ПР [Kebebew E., Clark O. 2000].
За даними дослідження метастази в лімфовузли виявлені в 10,6% випадків ОР ЩЗ, що не має достовірної різниці з частотою ураження реґіонарних лімфовузлів при ПР (15,7%), але вірогідно більше при порівнянні з ФР (0,8%) (р<0,01). Як відомо, метастазування ОР ЩЗ в реґіонарні лімфатичні вузли на момент діагностики злоякісного процесу зустрічається в 10–25% випадків, що теж є несприятливою ознакою для прогнозу [Rosai J. etal. 1992, Clark O., Duh Q.–Y. 1997, Sanders L., Silverman M. 1998, Stojadinovic A. etal. 2001, Lopez–Penabad L. etal. 2003]. Подібна частота залучення лімфовузлів описана при ПР ЩЗ (30–40%) [Kebebew E., Clark O. 2000, Hay I.D. etal. 2002]. При ФР метастатичне ураження лімфатичних вузлів має місце вкрай рідко (<5%) [Yutan E., Clark O. 2001].
За результатами власного дослідження, ОР ЩЗ за здатністю розповсюджуватись лімфогенним шляхом подібний до ПР ЩЗ та відрізняється від ФР ЩЗ, що не протирічить світовими дослідженнями [Rosai J. etal. 1992, Kebebew E., Clark O. 2000].
Віддалені метастази діагностовано у 4,3% хворих з ОР ЩЗ, що є найбільшим показником серед досліджуваних груп хворих (р<0.05). За літературними даними, ОР та ФР мають схожу частоту віддалених метастазів на момент первинної діагностики (9–29%) [Clark O., Duh Q.–Y. 1997, Evans H., Vassilopoulou–Sellin R. 1998, Goldstein N. etal. 2001, Stojadinovic A. etal. 2001, Besic N. etal. 2002]. Найменша частота віддалених метастазів спостерігається серед хворих з ПР ЩЗ (2-14%) [Kebebew E., Clark O. 2000, Shaha A. etal. 2001, Hay I.D. etal. 2002].
Отже, підкреслюючи агресивні властивості ОР, можна відмітити, що ОР ЩЗ за своїми метастатичними властивостями знаходиться між ПР та ФР ЩЗ, маючи схильність метастазувати як лімфогенним, так і гематогенним шляхом. Деякі автори прирівнюють ОР ЩЗ по ступеню злоякісності до інсулярного або медулярного раку ЩЖ [Carcangiu M. etal. 1991].
Серед доопераційних методів діагностики раку ЩЗ на доопераційному етапі ТАПБ є найбільш ефективним та значно підвищує інформативність УЗД. Висока ефективність ТАПБ при ПР ЩЗ є доведеною, що підтверджено і дослідженнями нашої клініки [Аветісян К.Л. та співавт. 2002]. Але у випадках ОР та ФР ЩЗ за власними данимині в одному випадку доопераційний діагноз „карцинома” не був встановлений. У порівнянні з ТАПБ-діагностикою ПР ЩЗ, цитологічні ознаки ФР чи ОР ЩЗ дають менше можливостей щодо чіткого визначення характеру процесу, залишаючись „сірою зоною в діагностиці” [ClarkO., DuhQ.–Y. 1997, KrollTG. etal. 2000, KoikeEetal. 2001]. У цих випадках можлива лише верифікація клітинного складу пухлини без розмежування доброякісності і злоякісності процесу [NguyenG. etal. 1999] та диференціація пухлин від гіперпластичних вузлів, що містять оксифільні клітини [McIvor N. etal. 1993, ClarkO., DuhQ.–Y. 1997]. Оскільки диференційна діагностика онкоцитарних і фолікулярних аденом та карцином лежить у площині гістологічного визначення інвазійних властивостей пухлини в капсулу чи судини, ТАПБ у цих випадках має обмежені можливості [NguyenG. etal. 1999], тому всі випадки „ онкоцитарних чи фолікулярних неоплазій” вважаються потенційно злоякісними [Аветісян К.Л. та співавт. 2002].