Оксифільноклітинний рак щитоподібної залози: клініки, діагностика, лікування, прогноз (стр. 4 из 6)
Крім того, за період спостереження виявлено, що серед хворих з ОР частота супутніх злоякісних пухлин нетиреоїдного походження була найбільшою — 13.6% (6 випадків), у порівнянні з 0.8% (1 випадок) – при ФР та 4.5% (8 випадків) – при ПР ЩЗ (р<0.01). Супутні нетиреоїдні злоякісні пухлини у хворих на ОР ЩЗ були представлені раком шлунку (2 випадки), базальноклітинним раком шкіри (2 випадки) та раком нирки (2 випадки).
При вивченні факторів ризику у випадках ОР ЩЗ встановлено, що перебіг хвороби серед старшої вікової групи виявився більш агресивним: ні в одному випадку до 45 років метастази не розвинулись, в противагу старшій віковій групі (>45 років), коли метастази виявлені в 15.6%. Розвиток метастазів виявився фатальним для 6,3% хворих (2 випадки). Негативний вплив віку на прогноз захворювання описувався іншими авторами [Khafif A. etal. 1999, Bhattacharyya N. 2003]. Вплив статі на прогноз захворювання залишається відкритим [Khafif A. etal. 1999, Bhattacharyya N. 2003]. Серед досліджуваної групи хворих з ОР тільки серед пацієнтів жіночої статі виявлено пролонгацію хвороби (13.5%, 5/37) з летальністю 5.4% (2/37). Розмір пухлини не мав суттєвого значення для метастазування ОР ЩЗ: метастази розвинулись у 15.4% випадків при первинній пухлині > 4 см та в 10% – < 4 см. В літературі описаний несприятливий прогноз при наявності пухлин більше 4см [Khafif A. etal. 1999, Stojadinovic A. etal. 2001], але без врахування у цих випадках інших факторів ризику (ШІ варіант, Т4). ШІ варіант обумовлював більш агресивну поведінку пухлин: тільки пухлини з ШІ варіантом ОР мали метастази (35.7%, 5/14) та летальні випадки (14.3%, 2/14), що не протирічить літературним даним [Stojadinovic A. etal. 2001, Decaussin M.etal. 2002].
При наявності розповсюдження пухлини за межі ЩЗ (Т4 стадія) пролонгація хвороби відмічена в 66.7% хворих (4/6) з діагностованими метастазами у порівнянні з 2.6% (1/38), коли пухлина обмежена тканиною ЩЗ. Смертність з Т4 стадією хвороби склала 32.3% (2/6) в противагу 0% - при Т1–3.
Серед досліджуваної групи виявлено, що наявність метастазів ОР на момент первинної операції збільшує вірогідність їх появи в подальшому (в середньому через 1,5 років). У 57% хворих (4/7) з метастазами на момент операції розвинулась метастатична хвороба в подальшому з летальністю 28.6% (2/7). Серед хворих, що не мали метастазів на момент операції, у 2.6% (1/37) випадків були діагностовані метастази в подальшому при відсутності смертельних випадків. Наявність метастазів як під час первинної діагностики ОР, так і поява їх згодом, значно погіршує прогноз хвороби [Stojadinovic A. etal. 2002, Kushchayeva Yе. etal. 2004, Kushchayeva Yе. etal. 2008].
За період нагляду у хворих з ОР ЩЗ метастази розвинулись у найкоротший час після операції (1,5 років) у порівнянні з ПР (1,9 років) та ФР ЩЗ (2,5 років) (р < 0.01), що підтверджує агресивність ОР ЩЗ.
Після тиреоїдектомії та органозберігаючих операцій метастазування та смертність зафіксовані в 13,3% (4/30) та 7,1% (1/14) і 3,3% (1/30) та 7,1% (1/14) відповідно. В досліджуваній групі в більшості хворих на ОР виконані радикальні операції (72,4%), оскільки подібна тактика збільшує діагностичні можливості у післяопераційному періоді та можливість раннього виявлення метастазів. Такий хірургічний підхід узгоджується з більшістю дослідників [Kebebew E., Clark O. 2000, Yutan E., Clark O. 2001, BesicN. etal. 2002, Kushchayeva Yе. etal. 2008].
Аналізуючи випадки метастазування серед досліджуваних груп, виявлено, що хворі з метастазами ОР ЩЗ були достовірно старші за хворих з ФР (р<0.05), але не відрізнялись за віком від хворих з ПР ЩЗ (р>0.05). Частота метастазів була вищою у випадках ОР ЩЗ після 45 років, ніж при ФР чи ПР ЩЗ, але без вірогідної різниці (р>0.05). Частота виникнення метастазів серед жінок та чоловіків в залежності від виду пухлини теж не мала достовірної різниці. Середній розмір пухлин у хворих з метастатичною хворобою був більший серед ОР (7.2+0,44см) на відміну від 4.5+0,25см за умов ПР та 4.8+0,03см за умов ФР ЩЗ (р<0.01). При розмірах первинного вогнища більше 4 см серед хворих з ФР та ОР частота метастазування виявилась вищою у випадках ОР ЩЗ (15.4% проти 7%).
В залежності від стадії захворювання пролонгація процесу зустрічалась майже з однаковою частотою для всіх видів досліджуваних раків при стадії Т1–3, складаючи 2.2% (3/135), 3.1% (4/129) та 2.5% (1/38) для ПР, ФР та ОР ЩЗ. При наявності Т4 стадії захворюванняОР та ФР частіше метастазували (66.7%, 4/6 та 20%, 1/5), ніж ПР ЩЗ (7%, 3/43) (р<0.05). Метастази зустрічались достовірно частіше при ОР, ніж при ПР ЩЗ при наявності ініціального метастазування: 57% (4/7) в противагу 10.7% (3/28) (р<0.05).
При наявності ШІ варіанту частота метастазів чи рецидивівбула більшою для ОР ЩЗ (р<0.05). В той же час при МІ варіанті пролонгація процесу траплялась дуже рідко (1.7%, 2/115 – для ФР та 0% – для ОР ЩЗ) (р>0.05).
За підсумками даної роботи ОР ЩЗ є найбільш агресивним серед ДРЩЗ з високим рівнем метастазів у післяопераційному періоді, мінімальною ефективністю традиційного методу лікування пролонгації ДРЩЗ - 131I-терапії та найкоротшим періодом, вільним від метастазів. На сьогодні єдиним ефективним методом для лікування 131I –негативних метастазівє хірургічний. Принциповим для лікування захворювання є своєчасна діагностика метастазів, для чого одним з ефективних методів єподвійна сцинтиграфія з 99mТс–МІБІ (патент№ 9221).
Отже, ОР за своїми властивостями знаходиться міжПР та ФР ЩЗ, але має найбільш агресивний перебіг з низькою чутливістю до традиційних методів діагностики та лікування ДРЩЗ, що повинно відображатись в протоколі післяопераційного нагляду даної групи хворих.
Тотальне екстрафасціальне видалення
щитоподібної залози
з центральною та модифікованою дисекцією шиї
(при наявності підтверджених під час операції метастазів)
 |
131I абляція залишкової тканини
+ супресивна терапія тиреоїдними гормонами
 |
післяопераційне спостереження кожні 3-6 міс (індивідуально)**:
· УЗД шиї,
· 131I сцинтиграфія (до кінцевої абляції тканини ЩЗ),
· визначення рівню тиреоглобуліну та а/т до тиреоглобуліну (базальний рівень та ТТГ–стимульований рівень — перед I131 сцинтіграфією),
· КТ, МРТ грудної порожнини та черевної порожнини
(при необхідності), рентгенографія грудної клітки
 |
· Наявність підозри на метастатичний процес або рецидив захворювання  | · Відсутність підозри на метастатичний процес або рецидив захворювання  |
 діагностична 131I сцинтіграфія для визначення чутливості метастазів до 131I | Подальше спостереження ** |
 Відсутність накопичення 131I метастазами | 131I позитивні метастази   |
 | 131I–терапіяхірургічне лікування  |
Подвійна двохфазна 99mТс–МІБІ сцинтиграфія;  | Подальше спостереження ** |
Підтвердження 131I негативних метастазів   | |
| Хірургічне втручання*** | Спостереження (див.**) |
| *** При неможливості оперативного лікування: проводиться паліативна терапія: променева терапія, хіміотерапія, пункційна вертебропластика (при метастатичному ураженні тіл хребців), стабілізуючі операції, можливо проведення редиференціюючої терапії (на сьогодні на стадії клінічних іспитів) та симптоматичне лікування. | |
Рис.1. Протокол лікування та нагляду хворих з оксифільноклітинним раком ЩЗ.
ВИСНОВКИ
1. Оксифільноклітинний рак за даними дослідження зустрічається у 2,05% випадків серед всіх видів карцином ЩЗ і по клінічному перебігу вірогідно відрізняється від ПР та ФР ЩЗ: старшим середнім віком пацієнтів; високим рівнем локальної екстратиреоїдної інвазійності; раннім лімфогенним метастазуванням; резистентністю до I131-діагностики і терапії; та більш частим метастазуванням.
2. Аналіз тактики хірургічного лікування пухлин щитоподібної залози за останні 10 років показав збільшення радикалізму операцій. У випадках оксифільноклітинного раку ЩЗ, враховуючи різке погіршення прогнозу при появі метастатичного процесу, обґрунтованим є тотальне екстрафасціальне видалення ЩЗ з профілактичною центральною дисекцією шиї та модифікованою дисекцією - при наявності підтверджених під час операції метастазів.