ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Поверхностная и глубокая чувствительность тела сохранена. Болезненности нервных стволов при пальпации нет. Симптом Лассега с лева = 900, на правой = 900. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича отрицательны с права и с лева.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ
Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Пальценосовую, пяточно-коленную пробы выполняет уверенно. Объем активных движений в шейном грудном, поясничном отделах неограничен. Движение в суставах верхних и нижних конечностях полные. Сила мышц
| Сила мышц | Dex. | Sin. |
| Сгибателей рук | 4 | 4 |
| Разгибатели рук | 4 | 4 |
| Сгибатели ног | 5 | 5 |
| Разгибатели ног | 5 | 5 |
Проба Баре отрицательная. Тонус мышц в конечностях не изменен. Фасцикуляторных подергиваний нет. Координация сохранена пальценосовую, пяточно-коленную, пальце-указательную пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА
Сухожильные: карпорадиальный, бицепитальный, триципитальный, коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы одинаковы с обеих сторон, гипо- и гиперрефлексии нет. Патологические рефлексы отрицательные. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний D=S.
Патологические рефлексы: Экстензорные Бабинского, Шеффера, Гордона, Оппенгейма- отрицательные. Флексорные (Россолимо)- положительный больше справа.
Рефлекс орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, назо-лобиальный) не обнаружены.
Симптомы натяжения: Ласега, Вассермана, Мицкевича отрицательные.
В позе Ромберга устойчива.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Синдром Бернара – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм розовый ширина полоски 2 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Коэффициент Хильдебранна = 4,6 ( ЧСС/ ЧДД= 74/16) (в пределах нормы).
Индекс Кердо:
ВИ=(1-Д/Р)*100
ВИ=(1-70/74)*100=10.
В регуляции ССС преобладает симпатическая нервная система
Функции тазовых органов не нарушены.
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактирует. Бредовые идеи, галлюцинации, навязчивые состояния отрицает. В развитии в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Больная адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы, уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорки. Понимает смысл пословиц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови; оценка гемостаза.
2. ЭКГ.
3. КТ.
4. Консультации окулиста.
1. Общий анализ крови (23.11.08.):
Гемоглобин- 156/л
Лейкоциты- 6.5 * 109/л
СОЭ- 4мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
| 1 | 3 | 62 | 26 | 8 |
Анализ крови на сахар ( 23.11.08.): 3.2 ммоль/л
Оценка гомостаза: АПТВ 35 сек.(норма 29)
Протромбиновое время 18 сек (норма 17)
Тромбиновое время 14 сек (норма 15)
Фибриноген 3,75(норма 2,0-3,0)
Активность атитромбина III 118 (норма 80-120)
Агрегация тромбоцитов 13 (норма 15)
ЭКГ. ВЫВОД: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На основании данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.
Консультация окулиста
от 24.1 1.08.
Заключение: глазное дно без патологии. Врожденная катаракта.
КТ головного мозга от 21.11.08
Заключение: Виден равномерный гиподенсивный участок, соответствует бассейну вертебро-базилярной артерии.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной (головная боль, головокружение, слабость и выпадение латерального поля зрения левого глаза) и неврологического статуса: гомонимная левостороння гемианапсия, общемозговой синдром (головокружение, головная боль, общая слабость) и анамнеза заболевания, можно предположить, что у больной произошёл инсульт. Очаг находится в вертебрально-базилярной системе, с поражением зрительных проводников, пучка Грасиоле в области внутренней сумки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей.
| Дифференциальные критерии | Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт |
| Рвота | Более 50% | Редко (2-3%) |
| Дыхание | Аритмичное, клокочущее | Редко нарушено при полушарных очагах |
| Пульс | Учащен до 80-100 | Может быть учащен, мягкий. |
| Параличи, парезы конечностей | Гемиплегия с гиперрефлексией, гориетонии. | Неравномерный гемипарез, м. нарастать до гемиплегии. |
| Патологические симптомы | Чаще двусторонние, более выраженные контралатерально очагу. | Односторонние. |
| Менингеальные симптомы | Часто. | Редко. |
Из данных приведенных в таблице следует вывод, что по описанной клинике подходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной (головная боль давящего характера, локализованная в лобной и височной областях, головокружение, слабость) можно выявить у неё общемозговую симптоматику. Эти симптомы появляются на фоне повышения АД, значит они сосудистого генеза. На основании объективного обследования выявлено повышение артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. и акцент второго тона на аорте.
Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования (данные КТ: виден равномерный гиподенсивный участок, соответствует бассейну вертебро-базилярной артерии), а также неврологический статус, можно отметить выпадение латерального поля зрения слева, положительный симптом Россалимо, больше справа.
Т.е. с учетом жалоб. Анамнеза жизни и заболевания, данных неврологического статуса можно поставить диагноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебрально- базилярном бассейне (17.11.08г.). Гомонимная левосторонняя гемианопсия на фоне гипертонической болезни Iстадии, 1 степени, риск 4.
ЛЕЧЕНИЕ
I)Лечение ГБ, атеросклероза.
II) Лечение ишемического инсульта.
I.
1)Контроль за массой тела.
2) Диета № 10а.
3)Снижение уровня психосоциального стресса.
II.
1. средства улутчающие мозговое кровообращение.
2. миотропные спазмолитические средства.
3. ноотропные препараты.
4. антикоагулянты.
5. антиагреганты.
6. диуретические средства.
7. группа никотиновой кислоты.
II. Нелекарственные методы
1)Аутотренинг с мышечной релаксацией
2)Акупунктура, электросон, биоакустические воздействия (музыка), сауна, туризм, гирудотерапия.
III. Лекарственные препараты
Первого ряда - при длительном приеме должны отвечать требованиям:
1. Не задерживать жидкость в организме
2.Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен
3.Не угнетать ЦНС
4.Не провоцировать рикошетную гипертонию.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Соблюдение режима сна, физической нагрузки.
2. уменьшение эмоциональной нагрузки.
3. наблюдение невропатолога по месту жительства.
4. контроль давления.
5. регулярное курсовое лечение.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни благоприятный, при соблюдение лечения, рекомендаций и морального настроя, направленных на симптоматическую терапию. В полном выздоровлении прогноз неблагоприятный, так как заболевание носит прогрессирующий характер.
Эпикриз
Больная ФИО 33 года, находится в стационаре в течении семи дней. В результате проведенного клинико–лабораторного исследования поставлен заключительный диагноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебрально-базилярном бассейне (17.11.08г.). Гомонимная левосторонняя гемианопсия на фоне гипертонической болезни Iстадии, 1 степени, риск 4.
За прошедшее лечение в стационаре состояние больной улучшилось, но осталась гомонимная левосторонняя гемианопсия.
Список литературы
1. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова Неврология и нейрохирургия Москва 2007г.
2. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец Пропедевтика клинической неврологии Санкт-Петербург 2004г.
3. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней под редакцией Е.И. Буевича Барнаул 2005г.
4. М.Д. Машковский лекарственные средства Москва 2006г.