Оперативное лечение привычного вывиха плеча (стр. 2 из 6)

А вот сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча можно рассматривать как внутрисуставную связку. При отведении плеча она, благодаря прохождению по окружности головки, оказывает на сустав не только значительное стабилизирующее действие путем прижатия головки плеча к суставной впадине лопатки, но и ослабляет давление на головку противостоящего акромиона, возникающее при резком отведении и супинации плеча.

Клювовидно-акромиальная связка, которая образует прочный соединительнотканный свод, также выполняющий роль амортизатора при отведении плеча выше горизонтального уровня.

— отличительной особенностью плечевого сустава от других является наличие механизма стабилизации головки относительно центра гленоида. Его работа организована по принципу обратной связи.

Главная исполнительная роль в нем принадлежит коротким ротаторам плеча: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышцам. Если первая мышца является внутренним ротатором, то последние две - наружными, надостная мышца инициирует отведение плеча.

Одновременное синхронное действие ротаторов-антагонистов обеспечивает стабилизацию плечевого сустава. И при легком, порхающем взмахе руки балерины и при тяжелом ударе молотобойца - эта удивительная система удерживает головку плечевой кости в центре суставной впадины лопатки!

Хочу обратить ваше внимание, что надостная мышца инициирует отведение плеча. Сколь ни парадоксально, но мощная дельтовидная мышца не способна начать отведение плеча, если в эту работу не включится надостная мышца. Это так называемый симптом «повисшей руки» - является верным признаком или повреждения мышцы, или отрыва большого бугорка, или паралича мышцы в силу компрессии С-5 - С-6 корешков спинного мозга.

Однако большинство мышц плечевого пояса при отведении руки выше горизонтального уровня начинают оказывать на головку плечевой кости дестабилизирующее действие. Наиболее активными и сильными дестабилизаторами являются широчайшая мышца спины, большая круглая, большая грудная и подлопаточная мышцы.

Следует подчеркнуть, что функция верхней и нижней половины m.subscapularis не одинакова. Нижняя половина этой мышцы при отведении руки оказывает на плечевой сустав значительное дестабилизирующее действие, а верхняя - прижимает головку к центру суставной впадины лопатки и тем самым производит стабилизирующий эффект.

При сочетании отведения плеча выше горизонтального уровня с его наружной ротацией сохраняется истинно стабилизирующее действие лишь наружных ротаторов плеча, которые в этой критической фазе развивают предельное напряжение и удерживают головку плечевой кости на суставной впадине лопатки. Эта анатомо-физиологическая особенность обуславливает высокую частоту повреждений ротаторов при вывихе плеча, в особенности надостной мышцы и ее места прикрепления - большого бугорка плечевой кости.

Если анатомические особенности предрасполагают к возникновению вывиха плеча, силовое воздействие осуществляет травматический вывих плеча, то к П.В.П. приводят неустраненные вне- и внутрисуставные повреждения, при этом роль травмирующего фактора уходит на второй план.

К их числу таких повреждений относятся:

—посттравматические костные деформации суставного конца лопатки.

—очаги деструкции суставного отростка лопатки.

—разрывы и дефекты фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки. Они подробно описаны Bancart [1923] и носят его имя. Повреждение Банкарта является одной из главных причин развития нестабильности в суставе [Краснов .Ф, 1982].

— посттравматические дефекты головки плечевой кости:

— —импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. В западной научной литературе его называют переломом Hill-Sach.

Такое повреждение возникает при передних вывихах плеча в результате силового взаимодействия головки с передненижним отделом суставного отростка лопатки или с акромионом, когда амортизирующая роль соединительнотканного свода, образованного клювовидно-акромиальной связкой, становится недостаточной.

Перелом Hill-Sach'a играет большую роль в механизме возникновения рецидивов привычного вывиха плеча. При отведении руки выше горизонтального уровня с одновременной ротацией кнаружи передненижний край впадины лопатки встречается с дефектом головки плечевой кости, проваливается в него и образует точку фиксации. При движении руки вперед и вниз, с приведением к туловищу, головка плечевой кости опрокидывается через край суставного отростка лопатки и соскальзывает в состояние переднего вывиха.

Можно с высокой степенью вероятности утверждать, что больные, у которых рецидивы вывиха плеча возникают во время сна, при попытке переместить заложенные за голову руки на грудь, имеют импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. "Ночные релюксации" или «потягушеньки», можно рассматривать как симптом, как клинический признак перелома Hill-Sach'a.

— — импрессионный перелом головки в ее передненижнем отделе. Данный вид повреждения является результатом силового взаимодействия заднего отдела суставного отростка лопатки с головкой в момент формирования заднего вывиха плеча. Впервые данный вид перелома был описан McLaughlin в 1952 г.

— — отрыв большого бугорка. Это повреждение влечет за собой утрату функции надостной мышцы и, как следствие, возникновение дисбаланса в работе мышечной манжетки плеча. Несросшийся или неправильно сросшийся перелом большого бугорка становится одной из причин развития фазовой нестабильности и контрактуры плечевого сустава.

— — неправильно сросшиеся переломы хирургической шейки и диафиза плеча, при которых головка плечевой кости остается ротированной кнаружи.

—очаги деструкции в головке плечевой кости.

— Посттравматические и заболевания мышц плечевого пояса

— —посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. Они являются исходом не только прямого повреждения мышцы вывихнутой головкой плеча, но и результатом компрессии нервов и питающих её сосудов с развитием критической ишемии и миомаляции на протяжении. При передних вывихах наибольшей травматизации и последующей дегенерации подвергается нижняя половина подлопаточной мышцы. При отведении руки этот рубцово измененный и ригидный участок m.subscapularis оказывает на плечевой сустав еще более сильное дестабилизирующее действие.

— — повреждение ротаторов плеча, в особенности надостной мышцы, является одной из причин появления мышечного дисбаланса и фазовой нестабильности в плечевом суставе. Дефектная манжетка ротаторов перестает удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины лопатки.

— посттравматические дефекты капсулы плечевого сустава.

— нарушение иннервации и кровоснабжения плечевого пояса в результате заболевания или травмы ЦНС, нервов и сосудов.

Подводя итог сказанному, следует отметить, что НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:

1. Повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта).

2. Импрессионныйпереломголовкиплеча вее задненаружном отделе (перелом Hill-Sach'a). Он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к релюксациям без каких-либо внешних физических усилий.

3. Посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. При отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.

4. Повреждение манжетки ротаторов, в особенности надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки.

5. Повреждения капсулы плечевого сустава.

Если роль первых четырех патологических состояний в механизме возникновении фазовой нестабильности и повторных релюксаций плеча совершенно очевидна, то изолированное повреждение сумочно-связочного аппарата, на наш взгляд, не может являться главной причиной в патогенезе привычного вывиха плеча.

Такая точка зрения основана на следующих анатомических и клинических данных.

Во-первых, в норме передненижний отдел капсулы сустава достаточно истончён, объёмен и потому не способен противостоять смещению головки плеча.

Во-вторых, плечевой сустав, в отличие от прочих, не имеет типичного связочного аппарата, расположенного кнаружи от капсулы сустава. Лишь сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча можно рассматривать как внутрисуставную связку, обладающую демпферным эффектом.

Остается неясным, о каких связках плечевого сустава авторы ведут речь, когда используют этот термин или говорят об оперативном вмешательстве, направленном на их восстановление.

В-третьих, операции, преследующие цель укрепления только сумочно-связочного аппарата, дают высокий процент рецидивов вывиха плеча.

Приведенные аргументы говорят о том, что растяжение капсулы плечевого сустава не может быть главной причиной фазовой нестабильности, а следовательно, и не может стать основным звеном в формировании привычного вывиха плеча.

Исходя из анализа анатомических и патофизиологических данных нами предложено следующее определение П.В.П.

«Привычный вывих плеча - это отдаленные последствия травматического вывиха в виде неустраненных внутри- и внесуставных повреждений, которые являются причиной развития фазовой нестабильности в суставе, приводящей к рецидивам вывиха».