Оперативное лечение привычного вывиха плеча (стр. 3 из 6)

Термин «фазовая нестабильность» широко используется при обсуждении проблем П.В.П, однако четкого определения этого понятия до недавней поры в отечественной литературе не существовало. В предложенной вашему вниманию статье мы изложили свое понимание этого явления:

Фазовая нестабильность в плечевом суставе – это дефицит функции механизма удержания головки в центре суставной впадины лопатки, который критически возрастает на определенной стадии движения плеча и является завершающим моментом в патогенезе релюксации.

С момента появления фазовой нестабильности внешние физические воздействия в механизме возникновения релюксации начинают играть второстепенную роль.

Исходя из предложенных нами определений, диагноз привычного вывиха плеча правомочен при наличии трех групп признаков:

1) наличие в анамнезе травматического вывиха данного плеча и возникновение в нем релюксации.

2) обнаружение отдаленных последствий травмы плечевого сустава в виде внутри- и внесуставных повреждений.

3) наличие фазовой нестабильности в этом суставе.

Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного с целью обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию.

При подозрении на наличие неврологических выпадений больной должен быть консультирован невропатологом.

Во время осмотра обязательно проводим функциональные пробы, направленные на выявление симптомов Вайнштейна, Степанова и Ивлева-Карелина.

Симптом Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув предплечья под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. В.Г.Вайнштейн объяснял данный симптом ретракцией и рубцовым перерождением подлопаточной мышцы.

Такая трактовка полностью совпадает с современными представлениями о роли m.subscapularis в формировании данного симптома. Мы не исказим позицию автора, если скажем, что при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.

Вместе с тем, считаем необходимым уточнить, что нарушение функции удержания головки в центре суставной впадины лопатки является СУММАРНЫМ эффектом всех анатомических повреждений, а не только изолированным действием перерождённой подлопаточной мышцы.

Рассмотрим пример, в котором имеется сочетание нескольких причин развития ПЕРЕДНЕГО привычного вывиха плеча и уточним роль каждой в формировании данного симптома.

Так, при отведении плеча более 90° и супинации, позадибугорковая область головки упирается в клювовидно-акромиальную связку и акромион, образует рычаг, который стремится сместить головку плеча вниз и вперед от центра суставной впадины лопатки. Нормально работающий механизм удержания головки посредством ротаторов возвращает ее в физиологическое положение. Но при нарушении функции ротаторов, в особенности надостной мышцы, дестабилизирующий эффект подлопаточной мышцы значительно возрастает, головка плеча еще больше смещается вперед и вниз, а область перелома Hill-Sach приближается к зоне повреждения Банкарта. В этой фазе движения плеча нестабильность в суставе критически возрастает. Благодаря проприоцептивной чувствительности включается ответная защитная подсознательная рефлекторная двигательная реакция, которая блокирует дальнейшее отведение и супинацию плеча и сопровождается ощущением дискомфорта в суставе. Когда деятельность периферической нервной системы угнетена (например, во время глубокого сна), то данный механизм защиты не срабатывает и попытка больного заложить руки за голову нередко заканчивается релюксацией плеча.

Исходя из сказанного, мы склонны рассматривать симптом В.Г.Вайнштейна как ОТВЕТНУЮ ЗАЩИТНУЮ ПОДСОЗНАТЕЛЬНУЮ РЕФЛЕКТОРНУЮ ДВИГАТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ НА УСИЛЕНИЕ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ ФАЗОВОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ СУММАРНЫМ ЭФФЕКТОМ АНАТОМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.

По механизму образования и значимости симптомы Степанова, Голяховского и Ивлева-Карелина являются аналогами симптома В.Г.Вайнштейна.

Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное.

Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие фазовой нестабильности, или (и) на создание условий, которые будут прерывать патогенетическую цепочку и, тем самым, препятствовать возникновению релюксаций.

Проблема лечения привычного вывиха плеча на сегодняшний день остается не решённой. Об этом свидетельствует уже то обстоятельство, что число предложенных способов оперативного лечения превышает 300, при этом ни один из них не является оптимальным и не гарантирует от рецидива.

С большой долей условности все операции, применяемые для лечения П.В.П, можно разделить на следующие группы. Предлагаемая нами классификация удобна для проведения сравнительного анализа патогенетической направленности существующих способов оперативного лечения в сопоставлении с их отдаленными результатами.

1) операции на капсуле плечевого сустава;

2) операции капсуло-тено-миопластического типа;

3) операции тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча;

4) операции ауто- аллосуспензии плеча, т.е. «подвешивания» на искусственных связках;

5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:

6) комбинированные операции. В эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают в себе оперативные приемы выше указанных операций.

Первые попытки хирургического лечения привычного вывиха плеча предпринимались в глубокой древности. Еще Гиппократ применял прижигание каленым железом переднего отдела подмышечной впадины для образования глубоких и мощных рубцов, которые должны были препятствовать вывиху плеча. Позже с целью фиксации головки грубым спаечным процессом производили насечки мягких тканей плечевого сустава, а в его полость вводили кровь, йод или раствор Люголя. Однако все эти методы себя не оправдали и сегодня имеют лишь исторический интерес.

1. Началом эры хирургического лечения привычного вывиха плеча явились работы американского хирурга A.Gerster, который в 1884 г. произвел иссечение части суставной капсулы плеча и выполнил первую капсулорафию. В 1894 г. Ricard повторил его операцию. С той поры капсулорафия стала широко применяться, т.к. хирурги того времени полагали, что единственной причиной данного заболевания является перерастянутая капсула сустава. Описано около 13 способов данного вмешательства, однако все они не отличались надежностью: у 50% оперированных больных возникали рецидивы вывиха плеча. Ушивание переднего отдела капсулы сустава было признано неэффективным и, как самостоятельный способ, оставлено.

Более надежный результат был получен от вмешательства на нижнем отделе капсулы сустава - операции Турнера. Суть ее состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс перерастянутой капсулы. Кровеносные сосуды мобилизуют и отодвигают широким элеватором кпереди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и выполняют капсулорафию. Несмотря на то, что операция Турнера дает положительные результаты, она не нашла широкого применения в практике из-за сложного и опасного доступа.

Сейчас капсулорафия, как самостоятельная операция, не применяется, но используется как составной элемент при некоторых вмешательствах. В качестве такого примера приведем краткое описание операции которая, была разработана итальянцем V.Putti (1923) и англичанином H.Piatt (1925) и, до недавней поры, пользовалась большой популярностью за рубежом. Дельтовидно-пекторальным доступом обнажают подлопаточную мышцу и, при ротированном плече кнаружи, пересекают ее в поперечном направлении. Концы мышцы широко отсепаровывают от капсулы сустава, после чего капсулу рассекают в вертикальном направлении. Важно, чтобы линии разреза мышцы и капсулы не совпадали. Затем, в положении сильной внутренней ротации плеча, создают дубликатуру из суставной капсулы, а поверх нее - дубликатуру из подлопаточной мышцы. В практике отечественной ортопедии операция Путти-Плятта не получила распространения из-за частого развития ограничения наружной ротации плеча, сопровождающейся болевым синдромом.

Следует отметить, что почти все операции по поводу переднего привычного вывиха плеча выполняются из дельтовидно-пекторального доступа. В отечественной литературе его называют доступом Мезониева-Бодена, хотя в Германии и скандинавских государствах он более известен как доступ Эдена [Eden R., 1917].

По мере развития представлений о патогенезе привычного вывиха плеча стало ясно, что значительная роль в возникновении релюксаций принадлежит недостаточной механической прочности передненижнего отдела плечевого сустава и нарушению мышечного баланса, возникающего на фоне посттравматической дегенерации подлопаточной мышцы.

Эта идея родила многочисленную группу операций, которые были направлены на укрепление передней стенки плечевого сустава путем натяжения капсулы, перемещения мышц и сухожилий, а некоторые из них и на уменьшение дестабилизирующей роли m.subscapularis.

2. Оперативные приемы, заложенные в операциях Галеацци, Андреева-Бойчева, Розенштейна, созвучны многим другим способам.

Наиболее совершенным представителем операций капсуло-тено-миопластического типа является способ В.Г.Вайнштейна, который был предложен в 1946 г. и получил самое широкое распространение на территории бывшего Советского Союза.

Если проанализировать, какие задачи решает операция Вайнштейна, то можно прийти к следующим выводам:

1)уменьшает дестабилизирующую роль m.subscapularis путем выключения из функции ее нижней половины и ослабления тяги верхней за счет ее удлинения.